医院制度与行为规范手册

PAGE医院制度与行为规范手册一、总则（一）目的本手册旨在规范医院全体员工的行为，确保医院各项工作的有序开展，提高医疗服务质量，保障患者安全，促进医院的可持续发展。（二）适用范围本手册适用于医院全体员工，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保医院运营合法合规。2.患者至上原则：始终将患者的利益放在首位，提供优质、高效、安全的医疗服务。3.质量第一原则：强化医疗质量管理，不断提升医疗技术水平和服务质量。4.团队协作原则：倡导各部门、各岗位之间密切协作，共同完成医院的各项任务。5.持续改进原则：不断总结经验，发现问题及时整改，推动医院管理水平和服务质量持续提升。二、医院组织架构与职责（一）医院组织架构图详细绘制医院的组织架构图，包括医院领导班子、各职能部门、临床科室、医技科室等，并标注各部门的名称和主要负责人。（二）各部门职责1.医院领导班子职责全面负责医院的行政管理和业务指导，制定医院发展战略和规划。组织实施医院的各项规章制度，确保医院工作的正常运转。协调医院与外部相关部门的关系，争取有利的发展环境。2.职能部门职责医务科负责医疗业务管理，制定和完善医疗管理制度、操作规程。组织医疗质量检查、考核和评价，督促各科室提高医疗质量。协调医疗纠纷的处理，组织重大医疗事故的调查和分析。护理部负责护理工作的管理，制定护理工作计划和质量标准。组织护理人员培训、考核，提高护理人员业务水平。指导和监督各科室的护理工作，确保护理质量和患者安全。人力资源科负责人事管理工作，制定人员招聘、培训、考核、晋升等制度。组织员工培训和职业发展规划，提高员工素质和能力。负责员工薪酬福利、绩效考核等工作，激励员工积极性。财务科负责医院财务管理，制定财务管理制度和预算计划。组织财务核算、成本控制和财务分析，确保医院财务健康。负责资金筹集、使用和管理，保障医院正常运转。后勤保障科负责医院后勤保障工作，包括物资采购、设备维护、环境卫生等。制定后勤保障管理制度和应急预案，确保医院后勤服务的安全、高效。协调与外部后勤服务供应商的关系，提高后勤服务质量。3.临床科室职责负责本科室的医疗、护理、教学、科研等工作，制定本科室工作计划和质量控制措施。组织本科室人员开展业务学习和技术培训，提高医疗技术水平。负责本科室患者的诊断、治疗和护理，确保医疗质量和患者安全。参与医院的医疗质量管理和考核评价工作，积极改进本科室工作。4.医技科室职责为临床科室提供技术支持和辅助检查服务，制定本科室操作规程和质量标准。负责本科室设备的维护、保养和管理，确保设备正常运行。组织本科室人员业务培训和考核，提高技术水平和服务质量。参与医院的医疗质量管理和考核评价工作，配合临床科室做好诊断和治疗工作。三、医院工作制度（一）医院工作时间制度1.明确医院正常工作时间，如上午[具体时间]下午[具体时间]，并规定节假日和特殊时期的值班安排。2.要求员工严格遵守工作时间，不得迟到、早退、旷工。如有特殊情况需要请假，应按照医院请假制度办理手续。（二）会议制度1.规定医院各类会议的组织形式、参会人员、会议内容和会议频率。2.要求参会人员提前准备相关资料，按时参加会议，认真记录会议内容，并按照会议要求落实工作任务。3.明确会议纪要的撰写和发布要求，确保会议精神得到有效传达和执行。（三）考勤制度1.详细规定员工考勤的方式，如打卡、签到等，并明确考勤记录的保存方式和期限。2.对迟到、早退、旷工等行为的处罚措施进行明确，如扣除相应工资、绩效奖金等。3.规定请假的类型（病假、事假、婚假、产假、丧假等）、请假流程和审批权限，要求员工按照规定办理请假手续。（四）财务管理制度1.收入管理规范医院各项收入的核算方法，确保收入准确、及时入账。加强收费管理，严格执行物价政策，杜绝乱收费现象。建立收入审计制度，定期对收入情况进行审计，防止收入流失。2.支出管理制定费用报销制度，明确报销流程、审批权限和报销标准。严格控制各项支出，加强成本核算和预算管理，提高资金使用效益。建立财务审批制度，大额支出需经过相关领导审批，确保资金使用安全。3.资产管理加强医院固定资产的管理，建立固定资产台账，定期进行清查盘点。规范固定资产的购置、折旧、报废等流程，确保资产的合理使用和保值增值。加强流动资产的管理，如库存现金、银行存款、应收账款等，确保资金安全。（五）物资采购制度1.物资采购计划的制定各科室根据工作需要，提前制定物资采购计划，报物资采购部门审核。物资采购部门汇总各科室采购计划，结合医院库存情况和预算安排，制定医院年度物资采购计划。2.采购流程物资采购部门根据采购计划，选择合格的供应商，进行询价、比价、议价等工作。签订采购合同，明确采购物资的规格、数量、价格、交货时间、质量标准等条款。物资到货后，采购部门组织相关人员进行验收，确保物资质量符合要求。3.采购监督建立物资采购监督机制，对采购过程进行全程监督，防止腐败行为的发生。定期对采购物资的质量、价格、交货情况等进行评估，及时调整供应商。（六）设备管理制度1.设备购置各科室根据业务发展需要，提出设备购置申请，报设备管理部门审核。设备管理部门组织专家对设备购置申请进行论证，编制设备购置预算，报医院领导审批。按照政府采购程序或医院自行采购规定，进行设备采购。2.设备验收设备到货后，设备管理部门组织相关人员进行验收，包括设备的数量、规格、型号、性能、质量等方面。验收合格的设备，办理入库手续；验收不合格的设备，及时与供应商协商解决。3.设备使用与维护制定设备操作规程，要求操作人员严格按照操作规程使用设备。定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。建立设备维修档案，记录设备维修情况。4.设备报废对已损坏无法修复或已达到使用年限的设备，由使用科室提出报废申请。设备管理部门组织相关人员进行鉴定，报医院领导审批后进行报废处理。四、医疗质量管理制度（一）医疗质量管理组织1.成立医院医疗质量管理委员会，明确委员会的组成人员、职责和工作制度。2.医疗质量管理委员会定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题，制定医疗质量改进措施。（二）医疗质量控制指标1.制定医院医疗质量控制指标体系，包括门诊诊断符合率、住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口感染率、甲级病历率等。2.明确各项质量控制指标的计算方法和目标值，要求各科室定期统计分析本科室的质量控制指标完成情况，并上报医院质量管理部门。（三）医疗质量检查与考核1.医院质量管理部门定期组织医疗质量检查，检查内容包括病历质量、医疗行为规范、护理质量、医技质量等方面。2.制定医疗质量考核标准，对各科室和医务人员的医疗质量进行考核评价，考核结果与绩效奖金、职称晋升等挂钩。3.对医疗质量检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改，并跟踪整改效果。（四）医疗安全管理1.建立医疗安全管理制度，加强医疗风险防范，确保患者医疗安全。2.加强医疗安全教育培训，提高医务人员的安全意识和防范能力。3.定期开展医疗安全检查，对医院的医疗设施、设备、药品等进行安全检查，及时消除安全隐患。4.建立医疗安全事件报告和处理制度，对发生的医疗安全事件及时进行报告、调查和处理，分析原因，总结教训，采取防范措施。五、护理工作制度（一）护理质量管理组织1.成立护理质量管理委员会，由护理部主任担任主任，各科室护士长为成员。2.护理质量管理委员会负责制定护理质量标准和考核方案，组织护理质量检查和考核评价工作。（二）护理质量控制指标1.制定护理质量控制指标体系，包括基础护理合格率、特级护理合格率、一级护理合格率、护理文件书写合格率、急救物品完好率、消毒隔离合格率等。2.明确各项质量控制指标的计算方法和目标值，要求各科室护理人员认真落实各项护理措施，确保护理质量控制指标达标。（三）护理工作流程1.制定各类护理工作流程，如入院护理流程、出院护理流程、手术护理流程、病情观察护理流程等。2.要求护理人员严格按照护理工作流程进行操作，确保护理工作的规范化和标准化。（四）护理安全管理1.建立护理安全管理制度，加强护理风险防范，确保护理安全。2.加强护理安全教育培训，提高护理人员的安全意识和防范能力。3.定期开展护理安全检查，对病房设施、设备、药品等进行安全检查，及时消除安全隐患。4.建立护理安全事件报告和处理制度，对发生的护理安全事件及时进行报告、调查和处理，分析原因，总结教训，采取防范措施。六、医院感染管理制度（一）医院感染管理组织1.成立医院感染管理委员会，由医院主管领导担任主任，各相关科室负责人为成员。2.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划和制度，组织医院感染管理工作的监督、检查和考核评价。（二）医院感染监测与控制1.建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、统计和分析。2.加强医院感染控制措施，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等方面，防止医院感染的发生和传播。3.定期开展医院感染防控知识培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。（三）医院感染暴发应急处置1.制定医院感染暴发应急预案，明确暴发报告流程、应急处置措施和责任分工。2.一旦发生医院感染暴发，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。3.对医院感染暴发事件进行调查和分析，总结经验教训，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。七、员工行为规范（一）职业道德规范1.爱岗敬业，热爱本职工作，具有高度的责任心和敬业精神。2.诚实守信，言行一致，保守患者隐私和医院机密。3.廉洁奉公，遵守廉洁自律规定，杜绝收受红包、回扣等行为。4.团结协作，与同事密切配合，共同完成医院各项工作任务。5.尊重患者，关心患者疾苦，提供优质、耐心、周到的医疗服务。（二）工作纪律规范1.遵守医院工作时间制度，不得迟到、早退、旷工。2.严格遵守医院会议制度，按时参加会议，认真做好会议记录。3.遵守医院考勤制度，请假需按照规定办理手续。4.工作时间内不得擅自离岗、串岗，不得从事与工作无关的事情。5.遵守医院各项规章制度，服从医院工作安排，不得推诿、扯皮。（三）医疗行为规范1.严格遵守医疗技术操作规程，确保医疗质量和安全。2.认真书写病历，做到病历书写规范、准确、及时、完整。3.合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。4.尊重患者知情权，如实告知患者病情、治疗方案、预后等情况。5.加强医患沟通，耐心解答患者疑问，及时处理患者投诉和纠纷。（四）护理行为规范1.严格遵守护理工作流程和操作规范，确保护理质量。2.加强基础护理，密切观察患者病情变化，及时为患者提供护理服务。3.注重护患沟通，关心患者心理需求，为患者创造良好的就医环境。