卫生院医保管理规范制度

PAGE卫生院医保管理规范制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院就医的参保人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.准确性原则：确保医保信息准确录入、审核和结算，杜绝虚假数据和违规操作。3.合理性原则：合理诊疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。4.服务性原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，维护参保人员的利益。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理政策和规划，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，落实上级医保部门的工作要求。2.制定和完善卫生院医保管理制度、流程和操作规范。3.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时传输。4.组织开展医保政策培训和宣传，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。5.对医保服务质量进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。6.负责与医保部门的沟通协调，办理医保报销、结算等业务。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治，因病施治，控制医疗费用。做好医保患者就医登记、病历书写、医嘱开具等工作，确保信息准确无误。配合医保管理部门做好医保费用审核、检查等工作，及时提供相关资料。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应和使用符合医保规定。做好医保药品的出入库管理和账目登记，定期盘点。协助医保管理部门做好医保药品费用审核工作，提供药品使用明细。3.收费处准确收取医保患者的挂号费、诊疗费、药费等费用，严格执行医保报销政策。做好医保费用的结算工作，及时将医保报销信息反馈给患者。配合医保管理部门做好医保费用统计和分析工作。三、医保服务管理（一）就医服务1.卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便参保人员了解。2.工作人员应热情接待参保患者，耐心解答疑问，引导患者合理就医。3.严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊医保患者。（二）诊疗服务1.临床医生应根据患者病情，合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度医疗。2.严格掌握出入院标准，不得挂床住院、分解住院等违规行为。3.规范病历书写，确保病历内容真实、完整、准确，能够反映患者的诊疗过程。（三）费用结算服务1.收费处应按照医保报销政策，准确计算医保报销金额和患者自付金额，及时为患者办理结算手续。2.对于医保报销范围内的费用，应及时上传医保信息系统，确保医保基金及时结算。3.做好医保费用结算的账目管理和统计工作，定期与医保部门核对数据。四、医保费用管理（一）医保费用预算管理1.卫生院应根据上年度医保费用使用情况和本年度业务发展计划，制定医保费用预算。2.医保费用预算应明确各项费用的控制指标，分解到各科室，并定期进行考核。（二）医保费用审核管理1.医保管理办公室应定期对医保费用进行审核，重点审核病历书写、医嘱开具、收费明细等是否符合医保政策规定。2.对于审核中发现的问题，应及时与相关科室沟通，要求整改，并记录在案。3.加强对医保费用的日常监控，发现异常费用增长及时进行分析和处理。（三）医保费用结算管理1.严格按照医保部门的结算要求，及时准确地报送医保结算数据，确保医保基金及时拨付。2.做好医保费用结算的账目核对工作，发现问题及时与医保部门沟通解决。3.对于医保拒付的费用，应查明原因，落实责任，及时整改。五、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.卫生院应配备完善的医保信息系统，确保与医保部门信息系统的互联互通。2.医保信息系统应具备医保费用结算、信息查询、统计分析等功能，满足医保管理工作的需要。（二）医保信息维护1.安排专人负责医保信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。2.及时准确地录入参保人员信息、诊疗信息、费用信息等，保证医保数据的真实性和完整性。3.定期备份医保数据，防止数据丢失。（三）医保信息安全管理1.加强医保信息安全防护，设置安全访问权限，防止医保信息泄露。2.对医保信息系统进行定期安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。3.制定医保信息安全应急预案，应对突发信息安全事件。六、医保监督检查（一）内部监督检查1.医保管理领导小组定期对卫生院医保管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.医保管理办公室每月对各科室医保服务质量和费用控制情况进行检查，形成检查报告。3.各科室应定期开展自查自纠，发现问题及时整改，并将整改情况上报医保管理办公室。（二）外部监督检查1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.对于医保部门提出的整改意见，应认真落实，按时上报整改情况。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。虚开、多开药品、诊疗项目等。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等。伪造医疗文书、票据等骗取医保基金。其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。2.对违规科室和个人，视情节轻重给予以下处理：警告、批评教育。责令退还违规金额。暂停医保服务资格。依法依规追究相关人员的责任。八、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织工作人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式。（二）医保宣传1.利用多种渠道宣传医保政策，如宣传栏、宣传手册、微信公