医院病历书写基本规范与管理制度

PAGE医院病历书写基本规范与管理制度一、总则（一）目的为加强医院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本规范与管理制度。（二）适用范围本规范与管理制度适用于本院全体医务人员在医疗活动过程中形成的病历书写、审核、归档等工作。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文和医学术语，记录应当准确反映医疗活动的实际情况，不得隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料。2.重点突出、层次分明。病历应清晰记录患者的基本信息、诊疗过程、病情变化及处理措施等关键内容，便于临床诊断、治疗及医疗质量控制。3.尊重患者权益。病历书写应保护患者隐私，避免泄露患者个人信息及病情细节。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写内容及格式1.病历应包含封面、目录、住院病历、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。3.病程记录应包括患者病情变化、诊疗措施及效果评估、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应及时、准确、完整，根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者可3天记录一次，对病重患者应随时记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。5.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。6.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。7.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（三）书写时间要求1.入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（四）书写质量要求1.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。三、病历审核制度（一）审核人员职责1.科室审核：科室主任或上级医师负责对本科室医务人员书写的病历进行审核，重点审核病历的完整性、准确性、规范性及诊疗合理性等，及时发现问题并督促修改。2.医务科审核：医务科定期对全院病历进行抽查审核，对发现的问题进行汇总分析，并反馈给相关科室及个人，提出改进意见和建议。3.质控办审核：质控办负责对病历质量进行全面监控和审核，制定病历质量检查标准和评分细则，定期组织病历质量检查，对病历质量进行量化评分，并将结果纳入科室和个人绩效考核。（二）审核流程1.医务人员完成病历书写后，应先进行自我审核，确保病历内容准确无误、格式规范。2.科室审核人员在收到病历后，应在规定时间内完成审核，并在病历上签署审核意见。审核意见应明确指出存在的问题及修改建议。3.经科室审核后的病历，由科室统一提交至医务科或质控办进行再次审核。医务科或质控办审核人员根据审核标准对病历进行全面审查，对于存在严重问题的病历，应及时与相关科室沟通，要求限期整改。4.审核人员在审核过程中，如发现病历存在疑问或需要进一步核实的情况，应及时与书写医师或相关科室联系，了解详细情况。（三）审核结果反馈与整改1.审核人员应定期将病历审核结果进行汇总分析，形成病历质量报告，反馈给相关科室及医院管理层。报告内容应包括病历质量总体情况、存在的主要问题、整改措施及建议等。2.对于病历质量不达标的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处罚，如警告、扣罚绩效奖金、暂停执业等。同时，要求相关科室和个人针对存在的问题进行整改，制定具体的整改计划，并在规定时间内提交整改报告。3.医院应定期对病历质量整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，病历质量得到有效提升。四、病历归档与保管制度（一）归档要求1.病历完成审核后，应按照规定的顺序进行整理归档。归档顺序一般为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书……体温单等依次排列。2.病历应使用专用的病历夹或病历袋进行装订，确保病历整齐、牢固，便于保存和查阅。3.归档病历应标注页码，并编制病历索引，以便快速查找和调阅。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家相关规定执行。一般情况下，住院病历应保存30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应按照相关法律法规的要求，妥善保管，不得擅自销毁。（三）保管地点与环境1.病历应存放在专门的病历档案室，档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历的安全保存。2.病历档案室应保持适宜的温度和湿度，温度一般控制在14℃24℃之间，湿度控制在45%60%之间。（四）病历查阅与借阅制度1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室主任批准后，到病历档案室查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将病历带出档案室。2.外单位人员因特殊原因需要查阅本院病历时，应持单位介绍信，经医务科批准后，在病历档案室工作人员的陪同下查阅。查阅内容应严格限于与所涉案件有关的病历资料，不得擅自复印或摘抄。3.本院医务人员借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经所在科室主任、医务科批准后，在规定时间内归还。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅时间，应办理续借手续。4.借阅病历应妥善保管，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损等。归还病历时，应确保病历完整无损，如有损坏或丢失，应及时报告并承担相应责任。五、病历质量监控与持续改进（一）质量监控指标1.甲级病历率：甲级病历是指病历书写质量符合相关标准要求，无明显缺陷的病历。甲级病历率计算公式为：甲级病历份数÷归档病历总份数×100%。2.病历缺陷率：病历缺陷率是指存在书写不规范、内容不准确、诊疗不合理等问题的病历份数占归档病历总份数的比例。病历缺陷率计算公式为：病历缺陷份数÷归档病历总份数×100%。3.平均住院日：平均住院日反映医院的医疗效率和管理水平。计算公式为：出院患者占用总床日数÷出院人数。（二）定期质量检查1.医院应定期组织病历质量检查，检查周期一般为每月或每季度一次。检查方式可采用全面检查、抽样检查等。2.质量检查应严格按照病历质量检查标准进行评分，检查结果应及时反馈给相关科室和个人，并在医院内部进行通报。（三）持续改进措施根据病历质量检查结