广州市医院巡查制度规范

PAGE广州市医院巡查制度规范一、总则（一）目的为加强广州市医院管理，规范医院巡查工作，保障医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度规范适用于广州市行政区域内各级各类医院。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策开展巡查工作。2.问题导向原则：聚焦医院管理中的薄弱环节和突出问题，有针对性地进行巡查，查找原因，督促整改。3.客观公正原则：巡查过程中应秉持客观、公正的态度，如实记录巡查情况，确保巡查结果真实可靠。4.注重实效原则：以提升医院管理水平和医疗服务质量为目标，注重巡查结果的运用，推动医院持续改进。二、巡查组织与职责（一）巡查组织架构成立广州市医院巡查工作领导小组，由市卫生健康委主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括相关业务处室负责人。领导小组下设巡查办公室，负责巡查工作的组织协调和日常管理。同时，组建若干巡查组，成员由医疗卫生管理、财务审计、纪检监察等领域的专家组成。（二）工作职责1.巡查工作领导小组：全面领导广州市医院巡查工作，制定巡查工作方针和政策。审议巡查工作计划、方案和报告，研究解决巡查工作中的重大问题。对巡查结果进行审定，做出决策部署，督促整改落实。2.巡查办公室：负责制定年度巡查工作计划和方案，报领导小组批准后组织实施。组织巡查组开展巡查工作，协调解决巡查过程中的有关问题。收集、整理和分析巡查信息，撰写巡查工作报告。建立巡查工作档案，对巡查资料进行归档管理。跟踪督促被巡查医院整改落实情况，对整改效果进行评估。3.巡查组：按照巡查工作方案要求，对医院进行实地巡查，收集相关资料和证据。深入了解医院在医疗质量、医疗安全、医院管理、行风建设等方面的情况，发现问题，分析原因，提出整改建议。撰写巡查工作记录和报告，向巡查办公室汇报巡查情况。三、巡查内容与标准（一）医疗质量与安全1.医疗质量管理组织与制度：检查医院医疗质量管理委员会的设置及运行情况，是否定期召开会议，研究解决医疗质量问题。查看医疗质量管理制度的制定与落实情况，包括首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范等。2.医疗技术水平：评估医院各科室的医疗技术能力，重点检查新技术、新项目的开展情况，是否经过充分论证和审批。查看医疗技术操作规范的执行情况，有无违规操作行为。统计医院的医疗质量指标，如治愈率、好转率、死亡率、手术并发症发生率等，与同行业平均水平进行对比分析。3.医疗安全管理：检查医院的医疗安全管理体系，包括医疗风险评估、医疗安全不良事件报告与处理机制等。查看医院对重点科室、重点环节的安全管理措施，如手术室、重症医学科、急诊科等。检查医院的消防安全、药品安全、医疗器械安全等方面的管理情况，有无安全隐患。（二）医院管理1.医院行政管理：查看医院的行政管理组织架构，各部门职责是否明确，工作流程是否顺畅。检查医院的行政管理制度执行情况，如考勤制度、会议制度、文件管理制度等。评估医院的决策机制和执行力，是否能够及时、有效地贯彻落实上级决策部署。2.人力资源管理：检查医院的人力资源规划和配置情况，是否合理配备各类专业技术人员。查看医院的人员招聘、培训、考核、晋升等管理制度的执行情况，是否公平、公正、公开。统计医院的人员结构和人才梯队建设情况，分析是否存在人才短缺或结构不合理的问题。3.财务管理：审查医院的财务管理制度，包括预算管理、成本核算、财务内部控制等。检查医院的财务收支情况，是否合规合法，有无违规收费、私设小金库等问题。查看医院的固定资产管理情况，是否账实相符，有无资产流失现象。评估医院的财务风险防控能力，是否制定有效的风险应对措施。4.后勤管理：检查医院的后勤保障体系，包括物资供应、设备维护、水电暖供应等方面的管理情况。查看后勤管理制度的执行情况，是否能够保障医院的正常运转。评估医院的后勤服务质量，是否满足临床一线和患者的需求。检查医院的节能减排工作情况，是否采取有效措施降低能耗。（三）行风建设1.医德医风教育：检查医院的医德医风教育制度是否健全，是否定期组织开展医德医风培训活动。查看医院工作人员的职业道德规范执行情况，有无收受红包、回扣、开单提成等违规行为。了解患者对医院医德医风的满意度，是否存在投诉举报较多的问题。2.医疗服务行为规范：检查医院的医疗服务流程是否优化，是否方便患者就医。查看医院工作人员的服务态度和服务质量，有无推诿患者、态度冷漠等现象。评估医院的医患沟通机制是否完善，是否能够及时、有效地化解医患矛盾。3.行业纪律执行：检查医院对医疗卫生行业纪律的宣传教育情况，工作人员是否知晓并遵守相关纪律规定。查看医院的纪检监察工作制度执行情况，是否对违规违纪行为进行严肃查处。了解医院的行风建设长效机制是否建立，是否能够持续改进行风建设工作。四、巡查程序（一）巡查准备1.巡查办公室根据年度巡查工作计划，确定被巡查医院名单，并提前向医院发出巡查通知。2.巡查组制定具体的巡查工作方案，明确巡查内容、方法、步骤和人员分工。3.巡查组收集被巡查医院的基本资料，包括医院概况、管理制度、财务报表、医疗质量数据等，为巡查工作做好准备。（二）首次会议1.巡查组进驻被巡查医院后，组织召开首次会议。会议由巡查组组长主持，医院领导班子成员、各职能部门负责人、临床科室主任等参加。2.巡查组组长介绍巡查目的、内容、程序和工作要求，明确巡查组与医院的工作沟通方式。3.医院主要领导汇报医院基本情况、工作开展情况以及存在的问题，并表态支持巡查工作。（三）实地巡查1.巡查组按照巡查工作方案，通过听取汇报、查阅资料、实地查看、问卷调查、个别访谈等方式，对医院进行全面深入的巡查。2.在巡查过程中，巡查组要认真做好记录，收集相关证据，确保巡查工作的真实性和客观性。3.巡查组可根据实际情况，随时与医院工作人员进行沟通交流，了解医院的真实情况，发现问题及时核实。（四）专项检查1.根据巡查工作需要，巡查组可针对医院的重点领域、关键环节或群众反映强烈的问题，开展专项检查。2.专项检查可采取深入科室、查阅专项资料、数据分析等方式进行，确保检查结果准确可靠。3.对专项检查中发现的问题，要进行详细记录和分析，提出针对性的整改建议。（五）巡查记录与资料收集1.巡查组在巡查过程中要认真填写巡查工作记录，详细记录巡查时间、地点、内容、发现的问题及相关证据等。2.收集与巡查内容相关的各类资料，包括文件、报表、病历、财务凭证、会议记录等，确保资料的完整性和真实性。3.对巡查过程中发现的问题，要及时与医院相关人员进行沟通核实，取得一致意见后，由医院相关人员签字确认。（六）小组讨论1.巡查组每天巡查结束后，组织小组讨论，对当天巡查情况进行梳理和分析。2.小组成员要充分发表意见，交流巡查心得，共同探讨发现的问题及原因，提出初步的整改建议。3.对巡查过程中遇到的疑难问题或重大问题，巡查组要及时向巡查办公室汇报，寻求指导和帮助。（七）末次会议1.巡查工作结束前，巡查组组织召开末次会议。会议由巡查组组长主持，医院领导班子成员、各职能部门负责人、临床科室主任等参加。2.巡查组组长通报巡查工作情况，反馈巡查中发现的问题，提出整改意见和建议。3.医院主要领导对巡查组反馈的问题进行表态发言，表明整改态度，承诺整改措施和整改期限。（八）巡查报告撰写1.巡查组根据巡查情况，撰写巡查工作报告。报告内容应包括巡查工作概况、医院基本情况、巡查发现的问题、原因分析、整改建议等。2.巡查工作报告要客观、准确、全面，数据详实，分析深入，建议具有针对性和可操作性。3.巡查组组长对巡查工作报告进行审核把关，确保报告质量。（九）巡查结果反馈1.巡查办公室将巡查工作报告提交给巡查工作领导小组审议。领导小组审定后，向被巡查医院反馈巡查结果。2.巡查结果反馈可采取书面反馈和会议反馈相结合的方式进行。书面反馈应详细列出巡查发现问题的清单、整改意见和建议；会议反馈由巡查工作领导小组领导向医院领导班子成员进行通报，并提出整改要求。3.被巡查医院要认真签收巡查结果反馈文件，对反馈的问题要高度重视，积极组织整改。五、整改与跟踪（一）整改要求1.被巡查医院收到巡查结果反馈后，要立即召开专题会议，研究制定整改方案，明确整改措施、责任部门、责任人及整改期限。2.整改方案要针对巡查发现的问题，逐一分析原因，提出切实可行的整改措施，确保整改工作取得实效。3.整改方案要报巡查办公室备案，同时在医院内部进行公示，接受职工群众监督。（二）整改实施1.被巡查医院按照整改方案组织实施整改工作，各责任部门和责任人要认真履行职责，确保整改任务按时完成。2.在整改过程中，医院要加强对整改工作的组织协调和监督检查，及时解决整改过程中遇到的问题。3.医院要定期向巡查办公室汇报整改工作进展情况，对整改工作中出现的重大问题要及时报告。（三）跟踪检查1.巡查办公室负责对被巡查医院的整改工作进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况。2.跟踪检查可采取实地查看、查阅资料、听取汇报等方式进行，重点检查整改措施的落实情况和整改效果。3.对整改工作不力、未按时完成整改任务的医院，巡查办公室要进行督促指导，必要时可下达整改督办通知。（四）整改评估1.整改期限届满后，巡查办公室组织对被巡查医院的整改情况进行评估。2.评估内容包括整改措施的落实情况、问题的整改效果、医院管理水平和医疗服务质量的提升情况等。3.评估可通过查阅整改资料、现场检查、问卷调查、数据分析等方式进行，形成整改评估报告。（五）结果运用1.将医院巡查结果与医院等级评审、绩效考核挂钩，对巡查结果优秀的医院给予表彰和奖励，对存在严重问题的医院进行严肃处理。2.巡查结果作为医院领导班子考核评价的重要依据，对在巡查工作中发现问题较多、整改不力的医院领导班子，要进行诫勉谈话或调整。3.对巡查中发现的普遍性问题，要进行总结分析，形成长效机制，在全市医院范围内进行推广应用，促进医院管理水平整体提升。六、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查组成员要严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查过程中获取的信息。2.巡查组成员要严格遵守廉洁自律规定，不得接受被巡查医院的礼品、礼金、宴请等，不得利用巡查工作谋取私利。3.在巡查过程中，巡查组成员要客观公正，不得偏袒、包庇被巡查医院，不得故意刁难医院工作人员。