2025年重症医学的疑难病例分析试题及答案

2025年重症医学的疑难病例分析试题及答案病例一病史摘要患者男性，65岁，因“突发胸痛、呼吸困难3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因下出现剧烈胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴呼吸困难、大汗淋漓，无恶心、呕吐。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平片，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，急性病容，面色苍白，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常参考值0-25U/L）；BNP1500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。问题1.该患者的初步诊断是什么？依据是什么？2.目前患者出现低血压的原因可能有哪些？3.对于该患者应采取哪些紧急处理措施？答案1.初步诊断：-急性广泛前壁心肌梗死-心源性休克-高血压病3级（极高危）-2型糖尿病诊断依据：-突发胸痛、呼吸困难3小时，胸痛位于胸骨后，呈压榨性。-心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV。-心肌损伤标志物cTnI8.5ng/ml，CK-MB120U/L升高。-血压80/50mmHg，存在休克表现。-有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg；有2型糖尿病病史5年。2.低血压原因：-心肌梗死导致大面积心肌坏死，心肌收缩力显著下降，心输出量急剧减少，引起心源性休克，这是导致低血压的主要原因。-胸痛剧烈可引起神经反射性外周血管扩张，导致有效循环血量相对不足，进一步加重低血压。-患者可能存在一定程度的血容量不足，如出汗导致体液丢失，同时由于休克状态下胃肠道淤血，液体摄入减少。3.紧急处理措施：-一般处理：绝对卧床休息，保持环境安静，持续吸氧，监测生命体征（包括心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等）。-止痛：立即给予吗啡3-5mg静脉注射，必要时可重复使用，以减轻疼痛，同时可降低心肌耗氧量。-再灌注治疗：尽快进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。若无条件进行PCI，可在发病12小时内给予溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。-抗休克治疗：补充血容量，可先快速静脉滴注生理盐水或低分子右旋糖酐，根据血压、中心静脉压等调整补液量和速度。若补液后血压仍不回升，可使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以维持血压，保证重要脏器的灌注。-抗血小板、抗凝治疗：给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，同时给予肝素或低分子肝素抗凝，防止血栓形成和扩大。-其他治疗：给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心肌重构，给予β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，给予他汀类药物调脂稳定斑块。病例二病史摘要患者女性，48岁，因“发热、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困难3天”入院。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，自服“感冒药”症状无缓解。3天前上述症状加重，出现呼吸困难，活动后明显。既往体健。入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸35次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数18×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，以中下肺野为主。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂50mmHg，PaCO₂30mmHg。问题1.该患者的初步诊断是什么？2.患者出现呼吸衰竭的类型及机制是什么？3.针对该患者的呼吸衰竭应采取哪些治疗措施？答案1.初步诊断：-重症肺炎-Ⅰ型呼吸衰竭2.呼吸衰竭类型及机制：-类型：Ⅰ型呼吸衰竭，即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点为PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常。-机制：-肺部感染导致双肺多发斑片状渗出影，使肺泡-毛细血管膜增厚，气体弥散距离增加，导致氧气弥散障碍，引起低氧血症。-炎症导致部分肺泡萎陷、不张，通气/血流比例失调，使部分血液流经无通气或通气不足的肺泡，不能充分进行气体交换，进一步加重低氧血症。3.治疗措施：-抗感染治疗：根据患者的病情严重程度、当地病原菌流行情况等经验性选用广谱抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁等，同时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验，待结果回报后调整抗生素。-氧疗：给予高浓度吸氧，可通过面罩吸氧，使PaO₂维持在60mmHg以上或SaO₂维持在90%以上。若常规氧疗不能纠正低氧血症，可考虑无创正压通气（NIPPV），如持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）。-呼吸支持：若NIPPV治疗效果不佳，或患者出现意识障碍、呼吸节律改变等情况，应及时进行有创机械通气，选择合适的通气模式和参数，如容量控制通气（VCV）、压力控制通气（PCV）等。-对症支持治疗：补充足够的热量、蛋白质和维生素，维持水、电解质和酸碱平衡。给予止咳、祛痰等药物，促进痰液排出。密切监测生命体征、动脉血气分析等指标，及时调整治疗方案。病例三病史摘要患者男性，52岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐2天”入院。患者2天前无明显诱因下出现腹痛，为全腹持续性胀痛，伴腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。既往有胃溃疡病史10年，未规律治疗。入院查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，全腹膨隆，压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%；腹部立位平片示膈下游离气体；腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体，有臭味。问题1.该患者的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？2.患者目前存在哪些病理生理改变？3.治疗原则是什么？答案1.初步诊断：-胃溃疡穿孔-弥漫性腹膜炎-感染性休克（代偿期）诊断依据：-有胃溃疡病史10年，未规律治疗。-突发腹痛、腹胀伴呕吐2天，全腹持续性胀痛。-全腹膨隆，压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。-腹部立位平片示膈下游离气体，提示胃肠道穿孔。-腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体，有臭味，提示存在感染。-血压90/60mmHg，心率100次/分，考虑存在感染性休克代偿期。2.病理生理改变：-局部病理生理改变：胃溃疡穿孔后，胃内容物进入腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎，随后细菌感染导致化脓性腹膜炎。炎症渗出导致腹腔内大量液体积聚，引起腹胀、移动性浊音阳性。-全身病理生理改变：细菌及其毒素入血，激活机体的炎症反应系统，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。炎症介质可引起血管扩张、通透性增加，导致有效循环血量减少，组织灌注不足，引起休克。同时，炎症还可导致多器官功能障碍，如肺、肾、肝等器官功能受损。3.治疗原则：-一般治疗：禁食、胃肠减压，减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。给予吸氧、监测生命体征（包括心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等）。-抗感染治疗：联合使用广谱抗生素，如头孢菌素类联合甲硝唑或喹诺酮类，覆盖可能的病原菌。根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。-抗休克治疗：补充血容量，快速静脉滴注生理盐水、乳酸林格液等晶体液和胶体液，根据血压、中心静脉压等调整补液量和速度。若补液后血压仍不回升，可使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，维持血压稳定。-手术治疗：尽快进行手术治疗，修补穿孔部位，清理腹腔内的渗出物和污染物。手术方式可根据患者的具体情况选择，如穿孔修补术、胃大部切除术等。-营养支持：患者术后需要较长时间的禁食，应给予肠外营养支持，补充足够的热量、蛋白质和维生素，促进患者康复。同时，待患者胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到肠内营养。病例四病史摘要患者男性，70岁，因“突发意识障碍2小时”入院。患者2小时前在家中无明显诱因下突然出现意识障碍，呼之不应，伴呕吐1次，为胃内容物。既往有高血压病史20年，血压最高达220/120mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制欠佳。入院查体：体温37℃，脉搏50次/分，呼吸12次/分，血压200/110mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，病理反射阳性。头颅CT示左侧基底节区高密度影，大小约3cm×4cm。问题1.该患者的初步诊断是什么？2.患者出现意识障碍的原因是什么？3.治疗措施有哪些？答案1.初步诊断：-左侧基底节区脑出血-高血压病3级（极高危）2.意识障碍原因：-脑出血导致脑组织局部受压、破坏，引起脑水肿，导致颅内压升高。颅内压升高可压迫脑干网状上行激活系统，影响觉醒状态的维持，从而导致意识障碍。-出血部位位于左侧基底节区，此处是重要的神经传导通路和神经核团所在部位，出血破坏了神经传导通路，影响神经冲动的传导和整合，也可导致意识障碍。3.治疗措施：-一般治疗：绝对卧床休息，保持安静，避免搬动患者。保持呼吸道通畅，及时清除口腔和气道内的分泌物，必要时行气管插管或气管切开。监测生命体征（包括体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）、神志、瞳孔变化。-控制血压：血压过高会增加再出血的风险，但血压过低又会影响脑灌注。一般将血压控制在160/90mmHg左右，可选用静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，根据血压调整药物剂量。-降低颅内压：使用脱水剂，