乙型肝炎防治策略与临床指南

乙型肝炎防治策略与临床指南一、引言乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球公共卫生挑战，可进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）等终末期肝病，严重威胁人群健康。我国通过疫苗接种等防控措施使HBV流行率显著下降，但慢性HBV感染者基数仍大，防治工作需长期坚持。本文结合国内外指南与临床实践，从预防、诊断、治疗及管理多维度阐述乙肝防治策略，为临床决策与公共卫生实践提供参考。二、流行病学与疾病负担HBV主要经母婴、血液（包括不安全注射）、性接触传播。全球约数亿慢性HBV感染者，我国慢性感染者规模庞大，其中部分进展为肝硬化或HCC。随着新生儿乙肝疫苗普及，5岁以下儿童HBsAg携带率已降至1%以下，但既往感染者的疾病进展风险仍需重视。三、预防策略（一）一级预防：疫苗接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的手段。新生儿需在出生后24小时内（越早越好）接种首剂，全程3剂（0、1、6月龄），免疫成功率超过95%。高危人群（如医务人员、经常接触血液者、HBV感染者家属等）应筛查HBsAb，阴性者补种疫苗。免疫功能低下者（如HIV感染者）可考虑增加剂量或接种次数。（二）二级预防：高危人群筛查对HBV感染高危人群（如母婴传播暴露者、有输血史者）定期筛查HBsAg、HBVDNA及肝功能，早发现、早干预。普通人群可结合体检开展HBsAg筛查，尤其是30岁以上人群（HCC发病风险随年龄升高）。（三）三级预防：母婴阻断HBVDNA高载量的孕妇，孕期24~28周可启动替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，降低母婴传播风险。新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+乙肝疫苗，可使母婴传播率降至1%以下。母乳喂养不增加传播风险（HBVDNA高载量母亲若服用NA，产后可继续哺乳）。四、临床诊断与评估（一）实验室检查1.血清学标志物：HBsAg（感染标志）、HBeAg（病毒复制活跃标志）、抗-HBc（既往/现症感染）、HBVDNA定量（反映病毒载量与传染性）。2.肝功能：ALT、AST、胆红素、白蛋白等评估肝损伤程度；凝血功能（如INR）反映肝脏合成功能（肝硬化失代偿期需关注）。3.肝纤维化评估：非侵入性指标如APRI评分（AST/PLT比值指数）、FIB-4（年龄、AST、ALT、PLT计算），或弹性成像（如FibroScan）；必要时肝活检（金标准，用于不确定纤维化程度或合并其他肝病时）。（二）临床分型根据HBeAg状态、HBVDNA、肝功能分为：HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBsAg、HBeAg阳性，HBVDNA高载量，ALT持续或间歇升高。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性、HBeAg阴性，HBVDNA阳性，ALT异常。非活动性HBsAg携带状态：HBsAg阳性、HBeAg阴性，HBVDNA低载量或检测不到，ALT正常，肝组织学无明显炎症。五、治疗策略（一）治疗目标长期抑制HBV复制，减轻肝组织炎症坏死，延缓肝硬化、HCC发生，改善生存质量与预后。理想目标为HBsAg消失（临床治愈），部分患者可实现HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）。（二）治疗指征符合以下条件之一需启动治疗：1.ALT持续异常（排除其他原因，如脂肪肝、药物性肝损伤），HBVDNA阳性；2.肝纤维化/肝硬化（非侵入性指标或肝活检提示≥F2，或METAVIR评分≥A2）；3.有肝硬化、HCC家族史，或合并糖尿病、HIV感染等疾病，即使ALT正常也需评估治疗。（三）药物选择1.核苷（酸）类似物（NA）：恩替卡韦（ETV）：强效低耐药，口服每日1次，肾功能不全者需调整剂量。替诺福韦酯（TDF）：强效低耐药，适用于大多数患者，但长期使用需监测肾功能与骨密度。丙酚替诺福韦（TAF）：TDF的前体药，肾毒性与骨毒性更低，推荐作为一线选择。（注：拉米夫定、替比夫定因耐药率高，仅用于特殊情况或联合治疗。）2.干扰素（IFN）：聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）：具有免疫调节作用，疗程1年左右，适合HBeAg阳性、HBsAg水平低、无肝硬化的年轻患者，可能实现HBeAg血清学转换或HBsAg消失，但需注意流感样症状、骨髓抑制等副作用。（四）治疗监测基线评估：治疗前完善HBVDNA、肝功能、HBsAg、HBeAg、肝纤维化指标、腹部超声、AFP（肝癌筛查）。治疗中监测：每3~6个月复查HBVDNA、肝功能；HBeAg阳性者每6个月复查HBeAg；每年评估肝纤维化（非侵入性方法）与肝癌风险（超声+AFP）。耐药监测：长期NA治疗者，若HBVDNA下降缓慢或反弹，需检测耐药突变（如ETV耐药多与rtM204V/I、rtL180M相关）。六、特殊人群管理（一）儿童患者2~11岁HBeAg阳性慢性乙肝，ALT持续升高（≥2×ULN）且HBVDNA高载量，可选用ETV或TDF；青少年患者治疗指征与成人相似，优先选择TAF或ETV。（二）孕妇与哺乳期孕期抗病毒：HBVDNA高载量者，24~28周启动TDF或TAF，产后继续治疗至符合停药标准（或长期治疗）。母乳喂养：服用NA的母亲可母乳喂养（HBIG+疫苗接种后的新生儿感染风险极低）。（三）肝硬化患者代偿期：无论ALT是否正常，只要HBVDNA阳性，均需长期抗病毒（首选TAF或ETV）。失代偿期：需终身抗病毒，优先选择TAF或ETV，避免使用干扰素（可能诱发肝衰竭）。（四）合并其他疾病HIV/HBV共感染：优先选择TDF或TAF（需与抗HIV方案协同）。肾功能不全：eGFR<50mL/min者，TDF需调整剂量，TAF更安全；透析患者可选用ETV或TAF。七、患者教育与随访管理（一）患者教育告知患者HBV传播途径（日常接触不传染）、治疗的长期性（随意停药易诱发肝炎急性加重），避免饮酒、肝毒性药物（如非甾体抗炎药、某些中药），保持规律作息与均衡饮食。（二）随访计划病情稳定（NA治疗、HBVDNA阴性、ALT正常）：每6个月复查HBVDNA、肝功能、AFP、腹部超声、肝纤维化指标。肝硬化患者：每3~6个月复查AFP+超声（肝癌筛查），每1~2年胃镜筛查食管胃底静脉曲张。八、未来展望HBV治愈研究取得进展，衣壳抑制剂（如GLS4）、RNA干扰药物（如JNJ-3989）、治疗性疫苗等新型药物进入临床试验，有望实现“功能性治愈”（HBsAg消失，HBVDNA检测不到，肝损伤恢复）。精准医疗（如根据宿主IL28B基因型、病毒基因型选择治疗）也为个体化治疗提供方向。结语：乙肝防治