2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)

2025年护理文书书写规范试题及答案(全文)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不符合护理文书"客观、真实、准确、及时、完整"的书写原则？A.体温单中血压值记录为"130/85mmHg"（实际测量值）B.护理记录中描述患者"诉胸痛30分钟，程度较前加重"C.夜班护士将白班未完成的护理措施补记为"10:00执行口腔护理"D.电子护理记录中使用结构化术语"意识清楚（GCS15分）"2.关于护理文书签名规范，正确的是？A.实习护士独立完成护理记录后，只需带教护士签名B.主班护士代夜班护士补签生命体征记录C.执业护士使用电子签名时，需与纸质签名一致D.进修护士书写记录后，仅需本人签名3.危重症患者护理记录的时间间隔要求为？A.每1小时记录1次B.病情稳定时每4小时记录1次C.抢救期间每30分钟记录1次D.非抢救时段每2小时记录1次4.电子护理文书修改时，错误的操作是？A.发现录入错误后，在原记录旁标注"修改人：XXX，时间：XXXX-XX-XXXX:XX"B.删除原错误记录，重新录入正确内容C.使用系统内置的"修订"功能，保留修改痕迹D.上级护士审核时，对下级护士记录的错误内容进行标注并说明5.手术患者交接记录中，需重点记录的内容不包括？A.患者带入手术室的物品（如义齿、首饰）B.术前皮肤准备情况（如备皮范围、皮肤完整性）C.手术医生的专业职称D.患者术前心理状态（如焦虑程度、配合度）6.新生儿护理记录中，"Apgar评分"应在何时记录？A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后30分钟、1小时、2小时C.出生后即刻、30分钟、1小时D.出生后2分钟、6分钟、12分钟7.关于体温单的绘制，正确的是？A.口温以"●"表示，肛温以"○"表示B.物理降温30分钟后测量的体温以"△"连接至降温前体温C.脉搏以"○"表示，心率以"●"表示D.手术当日体温单中"手术"栏填写"术后第1日"8.护理文书中"抢救记录"的完成时间应为？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内9.下列哪项属于护理文书中的"客观资料"？A."患者主诉夜间睡眠差，仅睡2小时"B."患者双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏"C."患者情绪低落，家属反映其近日不愿交流"D."评估患者存在跌倒高风险（Morse评分65分）"10.电子护理文书的存储期限应为？A.至少保存5年B.至少保存10年C.至少保存15年D.至少保存30年11.转运患者护理记录中，需重点记录的内容是？A.转运途中使用的交通工具类型B.转运人员的姓名及职称C.转运前后患者生命体征变化（如SPO₂、血压）D.转运途中发生的意外事件（如管路滑脱）12.中医护理记录中，"舌象"的规范描述应为？A."舌头颜色红"B."舌质淡红，舌苔薄白"C."舌体偏大"D."舌面有裂纹"13.关于护理文书的归档，错误的是？A.纸质护理文书按病历顺序排列，与医疗文书共同归档B.电子护理文书需定期备份至独立存储介质C.患者出院后，护理文书可由责任护士自行保管1个月D.归档后的护理文书不得随意借阅，确需查阅需登记备案14.新生儿沐浴记录中，"水温"的规范记录应为？A."水温适宜"B."水温38℃~40℃"C."水温手感不烫"D."水温与室温一致"15.护理文书中使用缩写时，正确的是？A."qd"表示每日1次B."bid"表示隔日1次C."tid"表示每周3次D."qod"表示每小时1次二、多项选择题（每题3分，共15分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的"及时"原则要求？A.生命体征测量后立即记录B.护理措施执行后30分钟内记录C.病情变化时随时记录D.抢救结束后6小时内补记完整2.电子护理文书的优势包括？A.提高记录效率B.减少书写错误C.支持数据统计分析D.完全替代纸质记录3.护理记录中"病情观察"的内容应包括？A.症状（如疼痛部位、性质）B.体征（如呼吸频率、皮肤颜色）C.辅助检查结果（如血常规、CT报告）D.患者心理反应（如焦虑、恐惧）4.特殊人群护理记录的重点包括？A.老年患者：跌倒风险、用药依从性B.儿童患者：家属陪护情况、饮食摄入量C.孕妇：胎动计数、宫缩频率D.精神障碍患者：攻击行为、用药反应5.护理文书的法律意义体现在？A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理工作质量C.明确护理责任D.指导后续护理计划三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书中，体温单的"大便次数"栏，未解便记为______，灌肠后排便记为______（如灌肠后排便2次）。2.护理记录的时间格式统一为______（例：2025-03-1514:30）。3.电子护理文书需设置______权限，不同层级护士仅能修改与其职责对应的内容。4.昏迷患者护理记录中，"意识状态"应使用______评分（缩写）描述。5.输血护理记录需包括：输血开始时间、______、输血反应观察结果、______。6.造口护理记录应记录造口的______（如圆形、椭圆形）、______（如红色、暗红）、周围皮肤情况。7.新生儿护理记录中，"喂养方式"需具体到______（如母乳、配方奶）及______（如按需喂养、每3小时1次）。8.中医护理记录中，"情志调护"应记录患者的______（如烦躁、抑郁）及______（如音乐疗法、穴位按摩）。9.护理文书中，药物过敏史需记录具体______（如青霉素）及______（如皮疹、呼吸困难）。10.电子护理文书的备份频率应为______（如每周1次），备份介质需______（如离线存储）。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书"准确"原则的具体要求。2.电子护理文书修改时，为何需保留原记录痕迹？请列举2种保留痕迹的方法。3.危重症患者护理记录应包含哪些核心内容？4.手术患者术前、术后护理记录的重点有何不同？5.如何确保中医护理记录的规范性？请从术语使用和内容描述两方面说明。五、案例分析题（共25分）案例1（10分）：患者张某，男，68岁，因"急性心肌梗死"收入CCU。2025年4月8日22:15，患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤。责任护士立即启动抢救：22:16给予非同步电除颤1次（200J），22:18静脉推注肾上腺素1mg，22:20患者恢复窦性心律，意识转清。但由于抢救紧张，护士直至23:30才补写抢救记录，且记录中仅写"患者突发病情变化，给予电除颤及药物抢救后好转"。问题：请指出该抢救记录存在的3处错误，并说明正确做法。案例2（15分）：某医院护士小王在使用电子护理系统时，误将患者李某的"血糖值12.3mmol/L"录为"21.3mmol/L"。发现错误后，小王直接删除原记录并重新录入正确值。次日，医生根据错误记录调整了胰岛素用量，导致患者出现低血糖反应。问题：（1）小王的操作违反了哪些电子护理文书书写规范？（2）若你是小王的带教老师，应指导其如何正确修改记录？（3）从护理安全角度，如何预防此类事件再次发生？答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.C6.A7.B8.C9.B10.D11.D12.B13.C14.B15.A二、多项选择题1.ACD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、填空题1.0；1/E（或2/E等）2.年-月-日时:分（24小时制）3.分级授权4.GCS5.输血结束时间；输血总量6.形状；颜色7.类型；频率8.情绪状态；干预措施9.药物名称；过敏反应10.至少每周1次；双备份四、简答题1.①使用规范术语（如"意识模糊"而非"有点迷糊"）；②数据精确到标准单位（如血压记录为"130/80mmHg"）；③避免主观推断（如记录"患者呼吸28次/分，口唇发绀"而非"患者缺氧严重"）；④引用检查结果需注明具体数值（如"血常规：WBC12×10⁹/L"）。2.保留原记录痕迹可确保记录的可追溯性，明确修改责任，避免数据篡改。方法：①使用电子系统的"修订"功能，自动标注修改人、时间及修改内容；②在原记录旁以不同颜色字体标注"原记录：XX，修改为：XX，修改人：XXX，时间：XXXX-XX-XXXX:XX"。3.核心内容包括：①生命体征（如心率、血压、SPO₂）；②意识状态（GCS评分）；③症状变化（如胸痛程度、呼吸困难频率）；④护理措施（如吸痰、体位调整）；⑤治疗反应（如用药后血压变化）；⑥管道情况（如导尿管引流量、中心静脉压）；⑦家属沟通内容（如病情告知）。4.术前重点：心理状态（焦虑程度）、术前准备（皮肤清洁、禁食时间）、特殊检查结果（如凝血功能）、物品准备（如带入手术室的药品）；术后重点：麻醉恢复情况（清醒时间）、生命体征（术后30分钟内每15分钟测量）、切口情况（渗血渗液量）、引流管情况（类型、引流量）、疼痛评分及镇痛效果。5.术语使用：采用中医规范术语（如"气滞血瘀"而非"气血不好"，"穴位按摩"而非"揉肚子"）；内容描述：记录中医四诊信息（如舌象"舌质红，苔黄腻"、脉象"弦滑"）、中医护理措施（如"耳穴贴压心、神门穴"）、中医调护效果（如"施灸后患者脘腹冷痛缓解"）。五、案例分析题案例1错误及正确做法：（1）补记时间超过6小时（抢救结束时间为22:20，补记时间23:30已超过6小时）。正确做法：抢救结束后6小时内完成记录（即24:20前）。（2）记录内容不详细（未记录具体抢救措施的时间、剂量）。正确做法：应记录"22:16非同步电除颤1次（200J）；22:18静脉推注肾上腺素1mg（1ml:1mg）"。（3）未记录患者抢救后的具体反应（仅写"好转"）。正确做法：应记录"22:20恢复窦性心律（心率85次/分），意识转清，呼之能应，SPO₂98%（面罩吸氧5L/min）"。案例2分析：（1）违反规范：①直接删除原记录（电子记录修改需保留痕迹）；②未及时报告错误（导致