重症医学主治医师考试题库及答案

重症医学主治医师考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.患者男性，56岁，因“上消化道大出血”急诊入院，血压75/40mmHg，心率135次/分，皮肤湿冷，尿量10ml/h。其休克类型最可能为：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：上消化道大出血导致有效循环血容量急剧减少，符合低血容量性休克的典型表现（低血压、心率增快、皮肤湿冷、少尿）。2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准，以下哪项错误？A.起病时间为已知临床损害后≤7天B.氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（轻度）、≤200mmHg（中度）、≤100mmHg（重度）C.胸部影像需显示双肺透亮度增加D.需排除心源性肺水肿（如PAWP≤18mmHg或无左心房高压证据）答案：C解析：ARDS胸部影像应显示双肺浸润影（而非透亮度增加），符合肺水肿或肺实变表现。3.患者女性，72岁，因“重症肺炎”入住ICU，体温39.5℃，血压88/52mmHg，血乳酸4.2mmol/L，C反应蛋白（CRP）180mg/L。目前最关键的治疗措施是：A.物理降温B.快速补液+血管活性药物C.大剂量糖皮质激素D.广谱抗生素覆盖答案：D解析：脓毒症早期治疗核心是“黄金1小时集束化治疗”，包括早期抗生素使用（确诊后1小时内）、液体复苏及血管活性药物。但本题中患者已明确为重症肺炎（感染源），抗生素覆盖是控制感染的根本措施。4.中心静脉压（CVP）正常范围为：A.25cmH₂OB.512cmH₂OC.1215cmH₂OD.1520cmH₂O答案：B解析：CVP反映右心房压力，正常范围512cmH₂O，低于5提示容量不足，高于15提示右心功能不全或容量过负荷。5.机械通气患者出现气道高压报警，最常见的原因是：A.气管插管移位B.痰液阻塞C.呼吸机管道漏气D.患者自主呼吸与呼吸机对抗答案：B解析：气道高压报警常见原因包括气道梗阻（痰液、支气管痉挛）、肺顺应性下降（ARDS、肺水肿）、人机对抗。其中痰液阻塞是最常见的临床原因。6.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，以下哪项错误？A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.急性肾损伤（AKI）合并容量超负荷C.严重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性肾功能不全维持性透析答案：D解析：CRRT适用于急性肾损伤或慢性肾衰急性加重，而非慢性肾功能不全的维持性透析（后者多采用普通血液透析）。7.患者男性，45岁，创伤后出现意识模糊，GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。最优先的处理是：A.头颅CT检查B.气管插管保护气道C.静脉输注甘露醇D.监测颅内压（ICP）答案：B解析：GCS≤8分提示重度脑损伤，需立即评估气道通畅性，优先气管插管保护气道，防止误吸及低氧血症加重脑损伤。8.多器官功能障碍综合征（MODS）的启动因素中，最核心的是：A.感染B.缺血再灌注损伤C.全身炎症反应失控D.代谢紊乱答案：C解析：MODS本质是机体受到严重打击后，过度的炎症反应（SIRS）与代偿性抗炎反应（CARS）失衡，导致多器官功能损害。9.患者因“脓毒症休克”使用去甲肾上腺素维持血压，现血压105/65mmHg，心率110次/分，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）68%。下一步应优先调整：A.增加去甲肾上腺素剂量B.输注红细胞（Hb＜70g/L）C.静脉注射呋塞米D.继续补液试验答案：D解析：ScvO₂正常范围≥70%，低于此提示组织氧供不足。若血压已达标但ScvO₂低，需评估容量状态，优先补液试验（如30分钟内输注500ml晶体液），若反应良好（血压上升、ScvO₂升高）则继续补液，否则考虑心功能或氧利用障碍。10.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，以下哪项正确？A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl或增加1.51.9倍B.2期：血肌酐增加2.02.9倍C.3期：血肌酐增加≥3.0倍或开始肾脏替代治疗D.以上均正确答案：D解析：KDIGO分期标准中，1期为血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）或较基线升高1.51.9倍；2期为升高2.02.9倍；3期为升高≥3.0倍、或血肌酐≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（≥44.2μmol/L），或开始肾脏替代治疗。二、多项选择题（每题2分，共10题，多选、少选、错选均不得分）1.脓毒症休克的诊断标准包括：A.脓毒症（感染+SOFA评分≥2分）B.液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHgC.血乳酸＞2mmol/LD.中心静脉压（CVP）≥8mmHg答案：ABC解析：脓毒症休克是脓毒症的严重阶段，需满足：①脓毒症诊断（感染+SOFA评分≥2分）；②液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg；③血乳酸＞2mmol/L（排除其他原因）。CVP≥8mmHg并非诊断标准，而是液体复苏的参考指标。2.机械通气患者撤机失败的高危因素包括：A.严重营养不良（白蛋白＜25g/L）B.心功能不全（LVEF＜40%）C.神经肌肉疾病（如吉兰巴雷综合征）D.氧合指数（PaO₂/FiO₂）＞300mmHg答案：ABC解析：撤机失败的高危因素包括：呼吸肌功能障碍（如营养不良、神经肌肉疾病）、心功能不全、严重感染未控制、代谢性酸中毒等。氧合指数＞300mmHg是撤机的有利条件（提示肺功能恢复良好）。3.关于重症患者血糖管理，正确的措施有：A.目标血糖控制在7.810.0mmol/L（140180mg/dl）B.胰岛素输注需每12小时监测血糖C.严重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即静脉推注50%葡萄糖D.肠内营养患者应暂停喂养以避免血糖波动答案：ABC解析：2020年SSC指南推荐重症患者血糖目标为7.810.0mmol/L（宽松控制），避免低血糖；胰岛素输注期间需每12小时监测血糖；严重低血糖需立即处理。肠内营养患者无需暂停喂养，可调整胰岛素剂量或喂养速度。4.急性肺损伤（ALI）与ARDS的区别在于：A.ALI的氧合指数为201300mmHg，ARDS为≤200mmHg（柏林标准前）B.ARDS必须存在双肺浸润影，ALI可单侧C.ALI的发病时间更短（≤48小时）D.两者本质是同一病理过程的不同阶段答案：AD解析：柏林标准前，ALI定义为PaO₂/FiO₂≤300mmHg（排除心源性肺水肿），ARDS为≤200mmHg，两者是同一疾病的轻重阶段。柏林标准已取消ALI术语，统一为ARDS（分轻、中、重度）。5.关于血流动力学监测，正确的描述有：A.肺动脉楔压（PAWP）反映左心房压力，正常612mmHgB.心输出量（CO）正常范围48L/minC.每搏量变异度（SVV）＞13%提示容量反应性好（需机械通气且无自主呼吸）D.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）反映全身氧供需平衡，正常≥70%答案：ABCD解析：PAWP正常612mmHg，升高提示左心功能不全或容量过负荷；CO正常48L/min；SVV是容量反应性的指标（机械通气无自主呼吸时，SVV＞13%提示补液后CO增加＞10%）；ScvO₂≥70%为目标。三、案例分析题（共4题，每题10分，共40分）案例1患者男性，62岁，因“突发胸痛3小时”入院，既往有高血压病史10年。查体：BP85/50mmHg，HR125次/分，意识模糊，皮肤湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。心电图示V1V5导联ST段抬高0.30.5mV。肌钙蛋白I（cTnI）5.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：诊断：急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克。需鉴别：①低血容量性休克（无失血/失液史）；②肺栓塞（D二聚体、CTPA可鉴别）；③主动脉夹层（胸痛呈撕裂样，双上肢血压差异大，增强CT可鉴别）。问题2：目前首要的治疗措施是什么？答案：首要措施是尽快开通梗死相关血管（PCI或溶栓），同时维持血流动力学稳定。具体包括：①紧急冠状动脉造影+PCI；②若无法立即PCI，予静脉溶栓（如阿替普酶）；③血流动力学支持：多巴胺/去甲肾上腺素维持血压，必要时使用IABP（主动脉内球囊反搏）改善冠脉灌注。问题3：患者PCI术后2小时，血压仍波动于8090/5060mmHg，CVP14cmH₂O，尿量20ml/h，应考虑哪些原因？答案：可能原因：①心源性休克未纠正（大面积心肌坏死导致泵功能衰竭）；②右心室梗死（需监测右房压、超声心动图）；③低氧血症或酸中毒抑制心肌收缩力；④容量过负荷（CVP升高但组织灌注仍差，可能存在心功能不全）。案例2患者女性，48岁，“重症胰腺炎”术后第3天，体温38.9℃，呼吸35次/分，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min），动脉血气：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L。胸部CT示双肺弥漫性斑片状浸润影，心影不大。问题1：该患者是否符合ARDS诊断？依据是什么？答案：符合ARDS诊断（柏林标准）。依据：①已知临床损害（重症胰腺炎）后≤7天；②氧合指数PaO₂/FiO₂=55/（0.4）=137.5mmHg（面罩吸氧5L/min，FiO₂≈0.4），属于中度ARDS（100＜PaO₂/FiO₂≤200）；③胸部CT示双肺浸润影；④排除心源性肺水肿（心影不大，无左心房高压证据）。问题2：目前应采取哪些呼吸支持措施？答案：①立即气管插管机械通气；②设置小潮气量（6ml/kg理想体重）；③滴定PEEP（根据ARDSnet推荐，PaO₂/FiO₂100200时PEEP≥10cmH₂O）；④监测平台压（≤30cmH₂O）；⑤可考虑肺复张手法（RM）或俯卧位通气（改善氧合）；⑥维持PaCO₂允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。问题3：患者机械通气3天后，出现气道峰压45cmH₂O（基础30cmH₂O），听诊双肺湿啰音增多，应考虑哪些并发症？答案：可能并发症：①呼吸机相关性肺炎（VAP，发热、气道分泌物增多）；②气压伤（气胸、纵隔气肿，需胸片检查）；③肺水肿加重（心功能不全或容量过负荷，需监测CVP、BNP）；④痰液阻塞气道（需吸痰后评估）。案例3患者男性，78岁，“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重”入院，血气分析：pH7.25，PaCO₂85mmHg，PaO₂50mmHg，BE3mmol/L。患者意识模糊，球结膜水肿，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音。问题1：该患者的酸碱失衡类型是什么？答案：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。依据：pH＜7.35（酸血症），PaCO₂＞45mmHg（呼吸性酸中毒），BE＜3mmol/L（代谢性酸中毒，可能因低氧导致乳酸堆积）。问题2：是否需要立即机械通气？指征是什么？答案：需要立即机械通气。指征：①意识障碍（模糊）；②严重高碳酸血症（PaCO₂85mmHg）伴酸中毒（pH7.25）；③低氧血症（PaO₂50mmHg，面罩吸氧无法纠正）；④COPD急性加重经无创通气（NIV）失败（假设患者已尝试NIV但效果不佳，或意识障碍无法配合NIV）。问题3：机械通气模式应如何选择？需注意哪些参数设置？答案：模式选择：①首选同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），或压力控制通气（PCV）；②若患者自主呼吸弱，可选择控制通气（CMV）。参数设置：①低呼吸频率（1216次/分），避免过度通气导致CO₂快速下降（诱发碱中毒）；②延长呼气时间（吸呼比1:21:3），减少内源性PEEP（autoPEEP）；③PEEP设置为autoPEEP的70%80%（约58cmH₂O），改善通气效率；④监测血气，逐步调整参数，目标pH7.357.45，PaCO₂5060mmHg（允许性高碳酸血症）。案例4患者女性，32岁，“车祸致多发伤”入院，诊断为脾破裂、骨盆骨折，急诊行脾切除+骨盆外固定术后转入ICU。术后6小时，血压82/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），心率120次/分，CVP6cmH₂O，尿量15ml/h，血乳酸3.5mmol/L，Hb85g/L。问题1：患者目前的休克类型及可能原因？答案：休克类型：混合性休克（低血容量性休克为主，可能合并分布性休克）。原因：①脾破裂导致失血性休克（Hb降低、CVP低）；②严重创伤后炎症反应激活，血管通透性增加，有效循环血容量进一步减少（分布性休克因素）；③低灌注导致乳酸升高。问题2：下一步应如何进行液体复苏？答案：①快速补液试验（30分钟内输注晶体液500ml或胶体液300ml），观察CVP、血压、尿量变化；②若补液后CVP上升但血压仍低，考虑输血（Hb＜70g/L时输注红细胞，目标Hb7090g/L）；③监测血乳酸及碱剩余（BE），评估复苏效果；④避免过度补液（防止肺水肿、腹腔间隔室综合征）；⑤必要时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺改善心输出量）。问题3：患者补液后血压升至95/60mmHg，CVP12cmH₂O，尿量25ml/h，但血乳酸仍4.2mmol/L，需考虑哪些因素？答案：①组织灌注仍不足（可能存在隐匿性低血容量，或微循环障碍）；②心输出量不足（需监测CO、SV）；③细胞氧利用障碍（脓毒症或线粒体功能障碍）；④其他原因（如贫血未纠正，Hb仍低影响携氧能力）