2025-NCCN前列腺癌诊治指南解读

2025NCCN前列腺癌诊治指南解读2025年NCCN前列腺癌诊治指南在延续循证医学原则的基础上，结合近年多项关键临床研究数据及技术进展，对前列腺癌的全程管理进行了细化与更新，重点涉及风险分层优化、多参数影像学应用、新型生物标志物整合及治疗策略精准化调整。在诊断环节，指南进一步强化多参数MRI（mpMRI）的核心地位。对于PSA升高（≥2.5ng/mL且年龄<50岁，或≥3ng/mL且年龄≥50岁）或直肠指检异常的患者，推荐优先行mpMRI而非直接系统性活检。PIRADS评分系统的应用更趋严格：PIRADS3分需结合PSA密度（PSAD）或前列腺健康指数（PHI）决定是否活检，PSAD>0.15ng/mL²或PHI>35时建议穿刺；PIRADS45分则直接推荐MRI融合靶向活检联合系统性活检，以降低高级别癌漏诊率。对于既往阴性活检但临床高度怀疑者，重复mpMRI间隔缩短至612个月，强调动态评估。风险分层体系引入更多分子标志物以提升精准度。传统的临床分期（cT）、Gleason评分（GS）及PSA水平仍是基础，但新增循环肿瘤DNA（ctDNA）中TP53、PTEN缺失等高频突变状态，以及组织学生物标志物如SPOP突变、FOXA1异常作为补充。低危定义为cT12a、GS≤6、PSA≤10ng/mL且PSA密度≤0.15ng/mL²；中危进一步细分为有利（cT2b、GS3+4=7、PSA1020ng/mL）和不利（cT2c、GS4+3=7、PSA>20ng/mL）；高危则包括cT3a、GS≥8或PSA>20ng/mL伴GS4+3=7。对于转移风险评估，4Kscore联合PSMAPET/CT的N分期准确性较传统CT/MRI提升30%，指南推荐高危及以上患者常规进行。局限性前列腺癌的管理更强调个体化。低危患者主动监测（AS）的纳入标准放宽至GS≤6、PSA≤10ng/mL且mpMRI无高风险病灶（PIRADS≤3），但需每6个月检测PSA、每年行mpMRI，每2年重复靶向活检；若ctDNA检测到TP53突变或PSMAPET提示局部高摄取，需提前转为积极治疗。中危有利组推荐机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）或外放疗（EBRT）联合短程ADT（46个月），术后切缘阳性或pT3患者需辅助放疗（ART）的阈值从PSA>0.1ng/mL调整为>0.05ng/mL；中危不利组则优先EBRT联合近距离放疗（BT），并建议延长ADT至18个月。高危患者统一推荐多模式治疗，如EBRT（78Gy）+BT（145Gy）+2年ADT，或RARP+盆腔淋巴结清扫（PLND，淋巴结计数≥16）后辅助放疗+18个月ADT，同时需在治疗前通过ctDNA检测排除同源重组修复（HRR）基因缺陷，以指导后续可能的PARP抑制剂使用。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗策略强化了“早联合”理念。无论肿瘤负荷高低，均推荐ADT联合新型内分泌治疗（NHT），其中高肿瘤负荷（内脏转移或≥4处骨转移且至少1处超出骨盆）患者优先阿比特龙（1000mg/d）+泼尼松（5mgbid）+ADT（STAMPEDE研究5年OS获益18%）；低肿瘤负荷患者可选择恩扎卢胺（160mg/d）+ADT（ARCHES研究无进展生存期延长21个月）。对于存在HRR突变的mHSPC，指南新增奥拉帕利联合ADT作为II类推荐，需在治疗前完成胚系及体系BRCA1/2、ATM等基因检测。去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的管理进入精准靶向时代。所有mCRPC患者需常规进行PSMAPET/CT评估，PSMA高表达（SUVmax≥10）者推荐177LuPSMA617治疗（VISION研究显示OS延长4个月）；PSMA低表达但存在HRR突变者，优先奥拉帕利或鲁卡帕利（PROfound研究队列AHR=0.34）；无明确靶点者，多西他赛（75mg/m²q3w）联合阿比特龙仍为一线选择，卡巴他赛（25mg/m²q3w）作为二线。此外，循环肿瘤细胞（CTC）计数≥5个/7.5mL被纳入治疗反应评估，连续2次检测CTC下降≥30%提示疗效良好，反之需考虑方案调整。随访监测部分，PSA动力学参数（如PSA倍增时间<6个月）联合ctDNA定量检测（ctDNA清除时间>12周）成为早期复发预警指标。局限性前列腺癌治疗后，PSA监测频率调整为：术后前2年每3个月1次，25年每6个月1次，5年后每年1次；放疗后前3年每3个月1次，35年每6个月1次。对于生化复发（PSA>0.2ng/mL且持续升高），推荐PSMAPET/CT进行转移灶定位，阳性者直接进入mHSPC治疗流程，阴性者建议重复mpMRI+靶向活检以明确局部复发，符合条件时可行挽救性放疗或手术。生活质量管理贯穿全程。指南强调治疗前需通过国际前列腺症状评分（IPSS）、勃起功能国际指数（IIEF5）评估泌尿及性功能基线，术后或放疗后3个月启动盆底肌训练联合磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）预防尿失禁及勃起功能障碍。骨健康方面，所有接受ADT≥6个月的患者需补充钙剂（10001200