2025版中国胸部创伤诊疗指南

2025版中国胸部创伤诊疗指南胸部创伤诊疗需遵循快速评估、优先处理危及生命损伤、多学科协作的原则。初始评估采用ABCDE流程：A（气道）确保气道通畅，清除分泌物或异物，怀疑气道损伤时尽早气管插管；B（呼吸）观察呼吸频率、幅度及双侧胸廓运动，听诊呼吸音，评估氧饱和度，张力性气胸需立即锁骨中线第2肋间粗针穿刺减压，开放性气胸用无菌敷料封闭伤口转为闭合性；C（循环）触诊脉搏、监测血压，观察皮肤温度及毛细血管再充盈时间，快速建立2条以上静脉通路，大量血胸（>1500ml或每小时引流量>200ml持续3小时）需紧急开胸；D（残疾）评估意识状态及神经功能，GCS评分≤8分提示严重脑损伤，需警惕合并伤；E（暴露）充分暴露患者以全面检查，注意保暖。肋骨骨折诊断主要依靠病史、体格检查（局部压痛、骨擦感）及胸部CT，重点识别多根多处肋骨骨折（连枷胸）。镇痛是核心，优先选择区域神经阻滞（如胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞），口服或静脉使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类药物，避免过量镇静影响呼吸。连枷胸伴显著反常呼吸或呼吸衰竭（PaO2/FiO2<300mmHg）需机械通气，存在以下情况推荐手术固定：①连枷胸范围≥3根肋骨且合并肺挫伤；②骨折端明显移位致胸廓畸形；③保守治疗2周仍需机械通气。气胸分为闭合性、开放性及张力性，胸部X线或CT可明确诊断。闭合性气胸肺压缩<20%且无症状者可观察，压缩≥20%或有症状需胸腔闭式引流（第45肋间腋中线，1420F导管）；开放性气胸紧急封闭伤口后行胸腔引流；张力性气胸穿刺减压后需立即置管引流。血胸需动态监测血红蛋白及引流量，进行性血胸（引流量>1500ml初始或每小时>200ml持续3小时）、凝固性血胸（CT示胸腔内密度≥50HU且无流动）或感染性血胸（胸腔积液细菌培养阳性）需手术清除积血。肺挫伤表现为创伤后2448小时内出现的呼吸困难、低氧血症及肺部浸润影，治疗以支持为主：维持氧饱和度≥95%（鼻导管或面罩给氧，必要时无创通气或气管插管），限制晶体液入量（≤25ml/kg/d），避免过度补液加重肺水肿；合并ARDS时采用肺保护性通气（潮气量68ml/kg，平台压≤30cmH2O，PEEP515cmH2O）。心脏损伤包括心肌挫伤、心脏破裂及心包压塞。心肌挫伤心电图可见STT改变，肌钙蛋白I升高≥99百分位值有诊断意义，需持续心电监护48小时；心脏破裂多为穿透伤，表现为失血性休克，需紧急开胸修补；心包压塞典型三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）可不典型，床旁超声（FAST）探及心包积液即可诊断，立即心包穿刺或剑突下开窗引流。大血管损伤以主动脉峡部破裂最常见，增强CT可见内膜片、假腔或造影剂外渗，血流动力学稳定者首选腔内修复（TEVAR），不稳定者需外科手术。膈肌损伤多见于钝性伤（右侧因肝脏保护较少见），CT可见膈肌连续性中断或腹腔内容物疝入胸腔，胸腔镜或开胸探查可明确诊断，确诊后尽早修补（直接缝合或补片），避免迟发性膈疝。儿童胸部创伤因肋骨弹性好，常无明显骨折但存在肺挫伤或心脏损伤，需更警惕隐匿性损伤；老年人因骨质疏松易多发肋骨骨折，合并心肺疾病者需加强呼吸支持及早期活动。多学科团队（急诊、胸外科