2026版类风湿关节炎诊疗规范

2026版类风湿关节炎诊疗规范类风湿关节炎（RA）的诊断需结合临床表现、血清学及影像学检查，遵循2010年美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的分类标准并结合2026年更新要点。关节受累情况按部位及数量评分：≥1个小关节（掌指、近端指间、腕、跖趾关节）受累为1分，210个小关节或13个大关节（肩、肘、髋、膝、踝）为2分，410个小关节或410个大关节为3分，＞10个关节（至少1个小关节）为5分。血清学检查中，类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性为0分，低滴度阳性（≤3倍正常上限）为2分，高滴度阳性（＞3倍正常上限）为3分。急性期反应物（CRP或ESR）正常为0分，异常为1分。症状持续时间＜6周为0分，≥6周为1分。总分≥6分可确诊RA，需排除其他关节炎（如银屑病关节炎、痛风等）。病情活动度评估采用多维度工具：疾病活动度评分28关节（DAS28）计算28个关节压痛数（T28）、肿胀数（S28）、ESR（mm/h）或CRP（mg/L），公式为DAS28=0.56×√T28+0.28×√S28+0.7×ln(ESR)+0.014×VAS（患者总体评估），缓解（DAS28＜2.6）、低活动度（2.6≤DAS28＜3.2）、中等活动度（3.2≤DAS28≤5.1）、高活动度（DAS28＞5.1）。简化疾病活动指数（SDAI）由T28、S28、患者VAS（0100）、医生VAS（0100）及CRP（mg/dL）组成，总分≤3.3为缓解，3.3＜总分≤11为低活动度，11＜总分≤26为中等活动度，＞26为高活动度。临床疾病活动指数（CDAI）为T28+S28+患者VAS+医生VAS，≤2.8为缓解，2.8＜CDAI≤10为低活动度，10＜CDAI≤22为中等活动度，＞22为高活动度。功能评估使用健康评估问卷（HAQDI），评分03分，分数越高功能障碍越重。影像学评估首选超声或MRI，重点观察滑膜炎（血流信号）、骨侵蚀（皮质连续性中断）及肌腱病变，X线用于监测进展。治疗遵循“达标治疗”（T2T）策略，目标为临床缓解（DAS28＜2.6且HAQDI≤0.5）或低疾病活动度（DAS28＜3.2），需在治疗3个月内评估并调整方案。初治患者若为中高活动度（DAS28＞3.2），首选甲氨蝶呤（MTX）联合一种生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）；低活动度患者可单药MTX起始（初始剂量7.510mg/周，每24周递增2.55mg，最大剂量25mg/周，同时补充叶酸5mg/周）。MTX不耐受者可选来氟米特（1020mg/日）或柳氮磺吡啶（12g/日，分2次）。bDMARDs包括TNFα抑制剂（如阿达木单抗40mg每2周皮下注射，戈利木单抗50mg每月1次）、IL6受体拮抗剂（如托珠单抗48mg/kg每4周静脉输注或162mg每12周皮下注射）、IL17抑制剂（如司库奇尤单抗300mg首剂分2次皮下注射，之后150mg每4周）。tsDMARDs以JAK抑制剂为主（如托法替布5mgbid，巴瑞替尼2mgqd），需注意血栓、感染风险，中重度肾功能不全者调整剂量。联合治疗适用于单药控制不佳或高活动度患者，如MTX+羟氯喹（200400mg/日）+柳氮磺吡啶的三联方案，或MTX+TNFα抑制剂。若一种bDMARDs治疗36个月未达标，换用另一种不同机制bDMARDs（如TNFα抑制剂失败后换用IL6抑制剂）或tsDMARDs。激素（如泼尼松≤5mg/日）仅短期（≤3个月）用于快速控制炎症，避免长期使用。安全性监测需贯穿全程：MTX治疗前查血常规、肝肾功能、乙肝两对半及丙肝抗体，治疗后每48周监测血常规、ALT（若正常可延长至每12周），每612个月查胸片（长期使用＞5年者）。使用bDMARDs前需筛查结核（TSPOT.TB或PPD试验）、乙肝病毒载量（HBVDNA）、HIV及肿瘤（尤其淋巴瘤），结核潜伏感染需预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月）。JAK抑制剂治疗前评估VTE风险（如年龄＞65岁、肥胖、吸烟史），定期监测血脂（治疗后12周）。特殊人群管理：妊娠期患者妊娠前3个月停用MTX、来氟米特（需洗脱至血药浓度＜0.02μg/mL），可保留羟氯喹（≤6.5mg/kg/日）、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/日）；哺乳期避免使用bDMARDs及JAK抑制剂。老年患者（＞65岁）优先选择副作用少的药物（如羟氯喹、柳氮磺吡啶），减少MTX剂量（≤15mg/周），注意跌倒风险（避免激素＞5mg/日）。合并心血管疾病者首选对血脂影响小的bDMARDs（如IL6抑制剂），JAK抑制剂需谨慎（尤其托法替布≥10mg/日）。随访计划：初始治疗后每48周评估DAS28、SDAI及HAQDI，达标后每1224周随访。病情稳定6个月以上可尝试减药（优先减少激素，其次bDMARDs/tsDMARDs剂量或延长给药间隔，最后减少csDMARDs），减药期间每812周评估，若复发需恢