2026年版脑血管病防治指南

2026年版脑血管病防治指南脑血管病防治需贯穿全生命周期，涵盖危险因素防控、早期识别与干预、急性期规范救治及长期管理等关键环节。危险因素管理以可干预因素为核心，高血压患者需根据卒中类型调整控制目标：缺血性卒中急性期未溶栓者，收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时谨慎降压（目标降低15%）；溶栓患者溶栓前需控制收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg，溶栓后24小时内维持收缩压＜180mmHg；出血性卒中急性期推荐收缩压＜140mmHg（需结合脑灌注压个体化调整）。长期管理中，所有卒中患者血压目标为＜130/80mmHg（糖尿病或慢性肾病患者同步强化）。糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标值＜7.0%（老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%），空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L需立即处理）。血脂异常者，动脉粥样硬化性卒中患者低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）目标值需＜1.4mmol/L且较基线降低≥50%，推荐高强度他汀治疗（如阿托伐他汀4080mg/日或瑞舒伐他汀2040mg/日）；合并冠心病或其他高危因素时进一步强化。筛查与评估强调分层策略，40岁以上人群每年检测血压、血糖、血脂及糖化血红蛋白；50岁以上或合并2项及以上危险因素者，每2年行颈动脉超声（评估内膜增厚、斑块性质及狭窄程度）及经颅多普勒（TCD）筛查脑血流；房颤高危人群（CHA2DS2VASc评分≥2分）行动态心电图（Holter）监测（至少24小时），必要时延长至72小时或植入式心电记录器。无症状性颈动脉狭窄（狭窄率50%69%）患者需结合斑块稳定性（如超声提示低回声、溃疡）决定是否强化干预，狭窄率≥70%且预期寿命＞5年者推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入（CAS）。急性期救治严格遵循时间窗原则，缺血性卒中发病4.5小时内符合条件者首选静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90mg），发病6小时内大血管闭塞（前循环颈内动脉或大脑中动脉M1段）患者需评估血管内治疗（取栓术），后循环闭塞时间窗可延长至24小时（基于多模式影像评估核心梗死体积＜70ml且缺血半暗带体积≥1.8倍核心体积）。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，24小时后复查头颅CT无出血者启动抗血小板（非心源性）或抗凝（心源性）治疗。出血性卒中患者需快速控制血压（目标收缩压130140mmHg），颅内压增高者予20%甘露醇（0.250.5g/kg，每68小时）或高渗盐水（3%氯化钠，100ml/日），小脑出血量＞10ml或直径＞3cm、幕上出血＞60ml且GCS评分≤12分者需外科手术（开颅血肿清除或微创穿刺引流）。二级预防需个体化方案，非心源性缺血性卒中首选单药抗血小板（阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日），发病21天内高复发风险者（如ABCD²评分≥4分）可短期（23周）双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）；心源性卒中（非瓣膜性房颤CHA2DS2VASc评分≥2分）推荐新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群110mgbid（肌酐清除率3050ml/min）或150mgbid（＞50ml/min）、利伐沙班15mgqd（3049ml/min）或20mgqd（＞50ml/min），华法林需维持INR2.03.0（仅用于NOACs禁忌者）。生活方式干预要求戒烟（包括二手烟）、限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g）、低盐饮食（＜5g/日）、地中海饮食（增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类摄入，减少红肉）及规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）。康复治疗强调早期介入，病情稳定后2448小时内启动，多学科团队（康复医师、治疗师、护士）制定方案：运动功能障碍者采用运动再学习疗法结合功能性电刺激（FES），下肢无力者予步态分析指导下的减重步行训练；语言障碍者行刺激疗法（如命名训练、听理解训练）联合计算机辅助系统；认知障碍者予记忆训练、执行功能训练及经颅磁刺激（TMS，10Hz高频刺激左侧前额叶）。吞咽困难患者需早期行洼田饮水试验评估，中重度障碍者予鼻饲或经皮内镜胃造瘘（PEG），同时进行吞咽功能训练（如冰刺激、舌肌力量训练）。特殊人群管理需针对性调整，老年患者（＞80岁）需关注多重用药（避免抗栓+抗凝联用增加出血风险），肝肾功能减退者减少药物剂量（如NOACs根据肌酐清除率调整）；儿童卒中重点排查先天性心脏病（如卵圆孔未闭、法洛四联症）、血管炎（如川崎病）及血液系统疾病（如镰状细胞贫血），治疗以病因控制为主（如抗风湿、输血），抗栓治疗需权衡出血风险；妊娠相关卒中（多见于产后2周内）因高凝状态需低分子肝素抗凝（剂量1mg/kgbid），产后6周过渡至华法林（INR2.03.0）；合并慢性肾病（CKD35期）患者优先选择经胆道排泄的NOACs（如利伐沙班），透析患者仅推荐华法林（需更频繁监测INR）。全程管理中需强化患者教育，普及卒中识别（FAST原则：Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即就医），建立区域卒中中心网络，优化院前急