2026年版医院感染监测标准

2026年版医院感染监测标准医院感染监测范围覆盖住院患者、门诊及急诊患者、医务人员，重点关注重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等高危部门。监测内容包括医院感染病例、病原体分布及耐药性、消毒灭菌效果、环境微生物、医务人员手卫生依从性及感染防控措施落实情况。医院感染病例诊断依据临床症状、体征及实验室检测结果综合判定。临床诊断需符合：患者入院时无感染，入院48小时后发生的感染（有明确潜伏期的感染以超过平均潜伏期为准）；或原有感染在住院期间出现新的病原体感染。实验室诊断需具备病原学证据，如血液、体液、分泌物培养阳性，或特异性抗原/抗体检测、分子生物学检测阳性。深部组织感染需结合影像学或组织病理学结果。监测方法采用主动监测与被动监测结合。主动监测由感染管理部门通过电子病历系统实时抽取体温≥38℃、白细胞计数异常、使用抗菌药物超过72小时等预警指标，联合临床医生核查病例；每日查阅手术、侵入性操作患者记录，追踪术后30天内（住院或出院）的感染情况。被动监测要求临床科室在发现疑似感染病例后24小时内通过医院感染监测系统（HISNIS）上报，报告内容包括患者基本信息、感染部位、临床表现、实验室检查、抗菌药物使用情况及可能的感染来源。监测指标计算严格规范：医院感染发病率=（同期新发医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%；例次发病率=（同期医院感染例次数/同期住院患者总数）×100%；部位感染率=（某部位感染病例数/同期该部位有感染风险的患者数）×100%；器械相关感染率中，呼吸机相关肺炎（VAP）=（VAP病例数/同期患者机械通气总日数）×1000‰，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）=（CLABSI病例数/同期中心静脉导管留置总日数）×1000‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）=（CAUTI病例数/同期导尿管留置总日数）×1000‰。多重耐药菌（MDRO）监测覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）等目标菌。临床微生物实验室在检出MDRO后2小时内通过LIS系统向感染管理科及临床科室推送预警信息，感染管理科24小时内完成流行病学调查，追溯感染源及传播途径。定植与感染需区分，定植患者需采取接触隔离措施，感染患者同时启动抗菌药物靶向治疗。环境与消毒灭菌效果监测频次：ICU、手术室等重点部门空气微生物采样每周1次，普通病房每月1次，采样方法采用沉降法（5分钟/90mm平皿），标准为≤4CFU/皿（≤4级洁净手术室≤0.2CFU/皿）；物体表面采样选择高频接触部位（如床栏、监护仪按钮），每季度1次，标准为≤5CFU/cm²（新生儿室、血液透析室≤2CFU/cm²）；医务人员手卫生采样每月随机抽查各科室20%人员，标准为≤5CFU/cm²（接触新生儿、免疫功能低下患者的医务人员≤2CFU/cm²）。压力蒸汽灭菌生物监测每周1次（植入物灭菌每批次监测），化学指示物合格率需100%；内镜清洗消毒后细菌菌落数≤20CFU/件，采用终末漂洗水采样检测。数据管理依托医院信息系统集成，HIS、LIS、EMR与HISNIS实时对接，自动抓取体温、检验、用药等数据，生成动态监测报表。感染管理科每日审核上报数据，每月组织临床、微生物专家复核病例，漏报率控制在≤5%。监测数据按年度汇总分析，内容包括感染趋势、高危因素、MDRO分布、防控措施效果，形成报告提交医院感染管理委员会。医务人员培训纳入继续教育体系，新入职人员岗前培训不少于4学时，内容涵盖医院感染诊断标准、监测流程、防控技术；在岗人员每年培训不少于8学时，重点更新MDRO防控、新技术相关感染（如ECMO、PICC）监测要点。培训效果通过理论考核（≥85分）与操作考核（≥90分）评估，合格率需≥95%。质量控制要求每季度对重点部门开展现场督查，核查手卫生依从性（目标≥90%）、隔离措施落实率（100%）、器械相关感染防控措施执行率（如VAP