2026年强迫及相关障碍诊疗规范

2026年强迫及相关障碍诊疗规范强迫及相关障碍的诊疗需遵循生物心理社会整合模式，涵盖强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛癖（拔毛障碍）及抓痕（皮肤搔抓）障碍等核心亚型。诊断需严格依据最新临床标准，结合症状特征、病程及功能损害综合判断。诊断标准与评估：强迫症以强迫思维（反复侵入性、引起焦虑的想法、意象或冲动）和强迫行为（为缓解焦虑而执行的重复行为或心理活动）为核心，二者均需患者感到耗时（≥1小时/日）或导致显著痛苦/功能损害，且非由物质或其他躯体疾病引发。躯体变形障碍表现为对自认为外貌缺陷（他人难以察觉或轻微）的过度关注，伴随重复行为（如照镜、过度修饰）或心理活动（如比较），需排除体象烦恼继发于进食障碍。囤积障碍以难以丢弃物品（无论价值）、物品堆积致生活空间无法正常使用为特征，需排除因经济条件或文化习惯导致的囤积。拔毛癖为反复拔除自身毛发（如头发、眉毛），伴拔除前紧张感及拔除后缓解；抓痕障碍则为反复搔抓皮肤（多为面部、手臂），导致皮肤损伤，二者均需排除躯体疾病（如皮炎）或精神障碍（如精神分裂症）继发症状。临床评估需系统采集病史，包括症状起始年龄（强迫症多起病于青少年期，平均19岁；躯体变形障碍多1618岁）、发展过程、触发因素（如应激事件）、缓解因素及对社会功能（学业、职业、社交）的影响。量表评估为重要辅助：强迫症采用耶鲁布朗强迫量表（YBOCS），总分≥16分提示中重度；躯体变形障碍使用躯体变形障碍耶鲁布朗量表（BDDYBOCS）；囤积障碍可用囤积障碍评定量表（SDSR）；拔毛癖及抓痕障碍分别选用马萨诸塞州拔毛量表（MAIS）和皮肤搔抓量表（SKI）。功能损害评估推荐世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS2.0），共病筛查需重点关注抑郁障碍（约50%强迫症患者共病）、社交焦虑障碍及物质使用障碍。治疗原则与干预：药物治疗以5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线，剂量通常高于抗抑郁所需（如氟西汀6080mg/日，舍曲林150250mg/日），疗程至少12周，有效者需维持治疗12年以防复发。难治性病例（约30%）可联合增效剂，如阿立哌唑（2.510mg/日）或利培酮（0.52mg/日），但需监测代谢综合征及锥体外系反应；氯米帕明（150250mg/日）因抗胆碱能副作用需谨慎用于老年及心血管疾病患者。心理治疗首选认知行为疗法（CBT），核心为暴露与反应预防（ERP）：通过建立焦虑等级表（如强迫症患者从接触轻度污染物品到重度污染），逐步暴露于触发焦虑的情境，同时阻止强迫行为（如禁止洗手），促使患者体验焦虑自然消退，最终打破“强迫思维焦虑强迫行为缓解”的恶性循环。躯体变形障碍的CBT需重点纠正“外貌缺陷=社会否定”的认知扭曲，减少过度照镜、询问他人等行为；囤积障碍的CBT结合动机访谈（改善“丢弃=失去控制”的恐惧）、决策训练（按“使用频率”分类物品）及环境干预（家庭整理技巧）；拔毛癖及抓痕障碍采用习惯逆转训练（HRT），包括觉察训练（识别拔毛/搔抓前的先兆感觉）、竞争反应（如手握压力球替代拔毛）及社会支持强化。特殊人群管理：儿童青少年患者药物起始剂量减半（如舍曲林25mg/日），需密切监测情绪波动（SSRIs可能增加自杀观念风险）；孕期优先选择心理治疗（如远程ERP），若需药物，舍曲林因胎盘通过率低为优选；老年患者需调整药物剂量（因肝肾功能减退），避免与降压药、抗凝药联用（如氟西汀升高华法林血药浓度）。随访与康复：初始治疗3个月内需每2周评估症状（YBOCS等量表）、药物副作用（如SSRIs的胃肠道反应、性功能障碍）及社会功能恢复；稳定后每3个月随访1次，持续1年。复发预警信号包括强迫行为频率增加、回避行为增多或睡眠质量下降，需及时调整治疗（如增加ERP频次或药物加量）。家庭干预为重要辅助，需指导家属避免参与患者强迫行为（如代其反复检查门锁），同时提供情感支持，帮助患者建立规律作息（如固定睡眠、运动时间）以降低焦虑易感性。诊疗全程需注重患者参与，通过心理教育（如