骨科护理指南

骨科护理指南骨科疾病涵盖骨折、关节置换、脊柱损伤、运动损伤等多种类型，患者常因创伤、退行性病变或手术治疗导致活动受限，护理需围绕体位管理、疼痛控制、并发症预防、功能康复及心理支持展开，需根据疾病类型、手术方式及个体差异制定个性化方案。一、基础护理要点（一）体位管理正确体位是维持骨折固定、减少局部压力、促进血液循环的关键。对于四肢骨折患者，需遵循“远端高于近端，近端高于心脏”原则：上肢骨折（如肱骨骨折）可用悬吊带将前臂抬高至胸前，保持肘关节90°屈曲；下肢骨折（如股骨、胫骨骨折）需用软枕垫高小腿，使膝关节稍屈曲，踝关节处于中立位（足背与小腿呈90°），避免足下垂。脊柱骨折患者需严格轴式翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），使用气垫床或翻身垫，每2小时更换体位1次，禁止扭曲躯干；颈椎骨折患者需用颈托固定，头部两侧放置沙袋限制左右转动。关节置换术后患者（如髋关节置换）需保持患肢外展15°-30°中立位，禁止内收、内旋（如交叉腿、跷二郎腿），睡眠时双腿间夹三角枕；膝关节置换术后需保持膝关节伸直位，可在腘窝处垫薄枕避免过伸。（二）疼痛护理疼痛评估是核心环节，需采用数字评分法（NRS，0-10分）结合患者表情、行为（如呻吟、拒动）综合判断。术后24-48小时为疼痛高峰期，护理措施包括：1.非药物干预：伤后48小时内局部冰敷（每次15-20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；48小时后改为热敷（温度40-45℃，避免烫伤）促进血液循环；分散注意力（如听音乐、聊天）或经皮电刺激（TENS）缓解轻中度疼痛。2.药物干预：轻度疼痛（NRS1-3分）可口服非甾体抗炎药（如塞来昔布），注意餐后服用并观察胃肠道反应（如胃痛、黑便）；中度疼痛（4-6分）联合弱阿片类药物（如曲马多），需监测呼吸频率（≥12次/分）；重度疼痛（7-10分）使用强阿片类药物（如芬太尼透皮贴），警惕便秘（可予缓泻剂）、尿潴留（诱导排尿或导尿）等副作用。（三）皮肤护理长期卧床或石膏/支具固定患者易发生压疮，需重点关注骨突部位（如骶尾部、足跟、肘部）。护理措施包括：1.风险评估：使用Braden量表（≤18分提示高风险），每日评估1次。2.预防措施：高风险患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；保持皮肤清洁干燥（温水擦拭，禁用肥皂），出汗或大小便污染后及时清洗；骨突处垫软枕或使用硅胶减压贴；使用气垫床（压力≤32mmHg）分散压力。3.石膏/支具护理：观察固定部位皮肤有无红肿、水疱，石膏边缘用棉垫包裹防止摩擦；若患者主诉“固定处烧灼感”或“剧烈疼痛”，需立即通知医生检查是否存在压疮或骨筋膜室综合征。二、围手术期护理重点（一）术前准备1.全身状况评估：关注合并症（如高血压、糖尿病、冠心病）控制情况，高血压患者术前血压应≤160/100mmHg（避免术中出血），糖尿病患者空腹血糖≤8.0mmol/L（降低感染风险），冠心病患者需评估心功能（NYHA分级≤Ⅱ级）。2.皮肤准备：术前1日清洁手术区域皮肤，避免用力搓擦；若为开放性骨折，需提前3日每日用生理盐水冲洗伤口，更换无菌敷料。3.功能预训练：指导患者练习床上排便（避免术后尿潴留）、有效咳嗽（双手按压伤口，深吸气后用力咳出）及踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组），为术后康复做准备。（二）术后监测1.生命体征：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度（维持≥95%），警惕失血性休克（血压下降、心率＞120次/分）或肺栓塞（突发胸痛、呼吸困难）。2.伤口与引流管理：观察伤口敷料渗液情况（少量淡红色渗液为正常，若每小时渗血＞50ml需报告医生）；引流管需保持通畅，记录24小时引流量（关节置换术后24小时引流量通常≤400ml），若引流液突然增多（＞500ml）或呈血性，警惕活动性出血。3.肢体血运观察：重点观察术肢皮肤颜色（苍白/发绀提示缺血）、温度（皮温降低＞2℃为异常）、肿胀程度（指压后凹陷＞2秒为重度肿胀）及远端感觉（如足背/手指麻木提示神经损伤）。三、常见并发症预防与处理（一）深静脉血栓（DVT）骨科患者因制动、手术创伤易发生DVT（发生率约40%-60%），肺栓塞（PE）为致死性并发症。预防措施包括：1.机械预防：术后6小时开始踝泵运动（主动勾脚-伸脚，每小时10-15次）；使用梯度压力弹力袜（从足背到大腿压力递减）；间歇性气压泵治疗（每日2次，每次30分钟）。2.药物预防：高风险患者（如老年、肥胖、合并血栓史）术后12-24小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。3.观察与处理：若出现单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛，需立即制动并超声检查；确诊DVT后需抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩，遵医嘱抗凝治疗（如华法林，INR目标2-3）。（二）肺部感染长期卧床患者咳嗽反射减弱，易发生坠积性肺炎。预防措施包括：1.呼吸训练：每日3次深呼吸训练（用鼻深吸气至腹部隆起，屏息3秒，用口缓慢呼气），每次10分钟；指导患者“分段咳嗽”（深吸气后连续轻咳2-3声，再用力咳出）。2.环境管理：保持病房湿度50%-60%，温度22-24℃，每日通风2次（每次30分钟）。3.高危干预：痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次；意识不清患者需定期吸痰（无菌操作，每次吸痰时间≤15秒）。（三）尿路感染留置导尿患者尿路感染发生率高达50%/日，需严格控制导尿时间（≤3天）。护理措施包括：1.会阴清洁：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，大便后及时清洗肛门至会阴（由前向后）。2.导尿管管理：保持集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每4小时开放导尿管1次（训练膀胱功能）；观察尿液颜色（浑浊、血尿提示感染）、气味（氨味为异常），定期送检尿常规（白细胞＞5个/HP需抗感染治疗）。四、功能锻炼指导功能锻炼需遵循“早期、渐进、个体化”原则，根据骨折愈合阶段（血肿机化期2-4周、原始骨痂形成期4-8周、骨痂改造期8-12周）调整方案。（一）术后早期（0-2周）目标：促进血液循环，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。-四肢骨折：未固定关节（如前臂骨折时的肩、腕关节）做主动屈伸运动（每组10次，每日3组）；固定部位（如小腿骨折的膝关节）做肌肉等长收缩（用力绷紧肌肉5秒，放松5秒，每组20次，每日5组）。-关节置换：髋关节置换术后24小时可在助行器辅助下床边坐立（避免髋关节＞90°），膝关节置换术后6小时开始被动伸直训练（使用CPM机，起始角度0°-30°，每日增加10°，最大≤90°）。（二）术后中期（2-6周）目标：增强肌肉力量，恢复关节活动度。-四肢骨折：骨折端稳定后（X线显示骨痂形成）开始关节主动活动（如肘关节从屈曲30°逐渐增加至90°），逐步加入抗阻训练（用弹力带牵拉）。-脊柱损伤：佩戴支具后可坐起（每次15-30分钟，每日2次），行腰背肌锻炼（五点支撑法：头、双肘、双足着床，抬臀；每组10次，每日3组）。（三）术后后期（6周后）目标：恢复日常功能，逐步负重。-下肢骨折：X线确认骨痂牢固后，从部分负重（用双拐，患肢踩地约1/3体重）过渡到完全负重（单拐→弃拐），同步进行步态训练（保持身体直立，步幅均匀）。-关节置换：髋关节置换术后3个月内避免深蹲、跑跳；膝关节置换术后重点练习上下楼梯（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）。五、特殊人群护理要点（一）老年患者老年患者常合并骨质疏松（骨密度T值≤-2.5）、心肺功能减退，护理需注意：1.防跌倒：病房地面保持干燥，床栏拉起（≥2侧），夜间开小夜灯；指导使用助行器（四脚助行器稳定性更佳），避免单独如厕。2.营养支持：每日摄入钙1000-1200mg（牛奶500ml+豆腐200g+深绿蔬菜200g），补充维生素D（400-800IU/日，可通过晒太阳15分钟/日获取）；蛋白质≥1.2g/kg体重（如60kg患者需72g/日，可选择鱼、蛋、瘦肉）。3.药物管理：避免使用影响平衡的药物（如地西泮），降糖药需调整剂量（避免低血糖导致跌倒）。（二）儿童患者儿童骨折愈合快（骨痂形成约2-4周），但依从性差，护理重点为：1.心理安抚：用玩具、动画片转移注意力，避免因恐惧拒绝治疗；与家长沟通“儿童骨折可塑性强，多数无需手术”，减轻焦虑。2.固定物护理：石膏固定后观察指（趾）端颜色（红润为正常）、温度（与对侧对比），若患儿频繁哭闹、拒碰患肢，需警惕石膏过紧。3.活动限制：禁止自行拆除支具，避免跑跳（如肱骨髁上骨折患儿需限制上肢提重物），定期复查X线（术后2周、4周、6周）。（三）脊柱损伤患者脊柱损伤易合并脊髓神经损伤（如截瘫），护理需关注：1.呼吸管理：高位截瘫（颈4以上）患者需监测呼吸频率（＜12次/分提示呼吸衰竭），备用吸痰器及气管切开包；鼓励腹式呼吸（手放腹部感受起伏）。2.肠道管理：每2-3天评估排便情况，便秘时予开塞露纳肛或缓泻剂（如乳果糖10ml/次）；腹泻时保持肛周皮肤清洁（涂氧化锌软膏保护）。3.神经功能观察：每日检查肢体肌力（0-5级，0级为完全不能动，5级为正常）、感觉（用棉签轻触皮肤，记录麻木范围），若出现肌力下降或感觉平面上升，需立即通知医生。六、心理支持与健康教育骨科患者因活动受限易出现焦虑（占30%-40%）、抑郁（占15%-20%），护理需贯穿心理疏导：-沟通技巧：主动倾听患者主诉（如“我担心以后不能走路”），用“我理解您的感受”“我们一起制定康复计划”等语言建立信任。-社会支持：鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂饭），组织康复患者分享