2026年痛风诊疗规范

2026年痛风诊疗规范痛风是一种因尿酸盐沉积引起的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，临床表现为急性关节炎、痛风石形成、慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，严重者可出现关节致残和肾功能不全。在循证医学证据更新基础上，结合临床实践需求，对诊断、治疗及管理流程进行了细化与优化。流行病学方面，我国痛风患病率呈逐年上升趋势，目前约为1.1%3.5%，男性多于女性（男女比例约4:1），高发年龄为4060岁，与高嘌呤饮食、饮酒（尤其是啤酒和烈酒）、肥胖、代谢综合征（高血压、糖尿病、高脂血症）及慢性肾病密切相关。部分患者存在家族聚集倾向，HLAB5801基因阳性者使用别嘌醇时发生严重皮肤不良反应风险显著升高，亚裔人群该基因携带率约为6%15%。临床表现需关注不同阶段特征：急性发作期多起病急骤，典型表现为单侧第一跖趾关节红、肿、热、痛（占60%70%），亦可累及踝关节、膝关节、腕关节等，发作常于夜间或清晨因剧痛惊醒，持续数天至2周自行缓解；间歇期无明显症状，但血尿酸持续升高者易复发，发作频率逐渐增加；慢性痛风石期可见关节周围或耳廓痛风石形成（大小不等、质硬结节），可导致关节畸形、活动受限，部分患者合并尿酸性肾病（早期表现为夜尿增多、尿渗透压降低，进展至慢性肾功能不全时出现血肌酐升高）。需注意不典型表现，如老年女性患者可能以多关节受累起病，症状较轻但持续时间长；部分患者首次发作仅表现为关节隐痛或肿胀，易被漏诊。诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学证据。血尿酸检测应在急性发作缓解后24周进行（急性期因应激反应可能降低），正常饮食下非同日2次空腹血尿酸>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）可诊断高尿酸血症，但需排除药物（如利尿剂）、剧烈运动等影响因素。关节液或痛风石组织偏振光显微镜检查发现双折光尿酸盐晶体是诊断金标准，阳性率受取样技术影响，建议由经验丰富的医师操作。影像学检查中，双能CT（DECT）可特异性显示尿酸盐沉积（表现为绿色伪彩），灵敏度和特异度均>90%，适用于早期诊断及痛风石定量评估；超声检查可见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）或“暴雪征”（关节腔大量晶体），可作为基层医疗机构首选影像学方法。2026年更新的诊断标准强调多维度评估：急性关节炎发作≥1次、炎症反应（血清C反应蛋白或白细胞升高）、关节液/痛风石晶体阳性（确诊依据），或结合DECT/超声阳性、血尿酸水平（≥480μmol/L计2分，360479μmol/L计1分）、发作部位（第一跖趾关节计2分，其他下肢关节计1分，上肢关节计0.5分）、发作频率（≥2次/年计1分），总分≥8分可确诊。急性发作期治疗以快速缓解疼痛为目标，需在发作24小时内启动。非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线选择，推荐选择性COX2抑制剂（如依托考昔120mg/d，最大剂量不超过3天；塞来昔布200mgbid），避免使用非选择性NSAIDs（如吲哚美辛）以减少胃肠道及心血管风险；肾功能不全（eGFR3060ml/min）者需减量，eGFR<30ml/min或合并活动性消化道溃疡者禁用。秋水仙碱推荐小剂量方案：首剂1.2mg，1小时后0.6mg，之后0.6mg每日12次，疗程35天；eGFR<30ml/min或合用Pgp/细胞色素P4503A4抑制剂（如环孢素、克拉霉素）时剂量减半（0.6mg每日1次），eGFR<15ml/min或透析患者禁用。糖皮质激素适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受或无效者，口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量30mg/d），疗程510天；单关节受累可关节腔注射曲安奈德（2040mg）或复方倍他米松（12ml）；全身症状重或多关节受累可肌注得宝松（1ml）。IL1抑制剂（如卡那单抗150mg皮下注射1次）作为三线选择，用于难治性急性发作（对上述治疗无反应或禁忌），需注意感染风险监测。降尿酸治疗（ULT）需在急性发作缓解24周后启动，除非患者存在严重痛风石（直径≥1.5cm）、频繁发作（≥2次/年）或合并尿酸性肾病（血肌酐升高、尿蛋白阳性），此时可在抗炎治疗保护下（如小剂量秋水仙碱0.6mg每日1次或低剂量NSAIDs）同时启动。血尿酸目标值根据病情调整：无痛风石且发作次数<2次/年者，目标<360μmol/L；有痛风石、频繁发作（≥2次/年）或合并慢性肾病（CKD≥3期）、心血管疾病者，目标<300μmol/L（不建议长期<180μmol/L，可能增加神经退行性疾病风险）。ULT药物选择需个体化：别嘌醇为一线首选，起始剂量50mg/d（CKD≥3期患者25mg/d），每24周递增50100mg，直至血尿酸达标（最大剂量600mg/d，CKD≥4期不超过300mg/d）；用药前需行HLAB5801基因检测（亚裔、CKD≥3期、曾有别嘌醇过敏史者必须检测），阳性者禁用。非布司他作为二线选择（别嘌醇不耐受或疗效不佳时），起始剂量20mg/d，4周后评估血尿酸，未达标者递增至40mg/d，最大剂量80mg/d；合并心血管疾病者需谨慎（2026年研究提示，80mg/d剂量心血管事件风险略高于别嘌醇，建议此类患者起始20mg/d，密切监测）。促尿酸排泄药（苯溴马隆）适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸<600mg）、无肾结石且eGFR≥30ml/min者，起始剂量25mg/d，1周后递增至50mg/d，最大剂量100mg/d；需同时碱化尿液（尿pH维持6.26.9），可选用碳酸氢钠（12gtid）或枸橼酸氢钾钠（1gtid），避免pH>7.0以防草酸钙结石。新型药物方面，莱斯纽利（RDEA594）作为选择性尿酸重吸收抑制剂，适用于别嘌醇或非布司他疗效不佳者，起始剂量200mg/d，主要不良反应为肌酐轻度升高（需监测）；普瑞凯希（聚乙二醇尿酸酶）用于难治性高尿酸血症（血尿酸持续>540μmol/L且ULT无效），推荐剂量8mg静脉注射每2周1次，需预处理过敏（如抗组胺药）。合并症管理需同步进行：高血压患者优先选择氯沙坦（具有促尿酸排泄作用）和钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免噻嗪类利尿剂；糖尿病患者推荐SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可降低血尿酸并改善血糖；慢性肾病患者根据eGFR调整ULT药物（eGFR<30ml/min时别嘌醇最大剂量100mg/d，苯溴马隆禁用），避免使用肾毒性药物；心血管疾病患者需严格控制血尿酸（目标<300μmol/L），非布司他使用时需评估10年心血管风险（≥10%者慎用）。患者教育是长期管理关键，需强调：①生活方式干预：低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、浓肉汤，鼓励低脂乳制品、新鲜蔬菜），严格限酒（啤酒<350ml/d，烈酒<30ml/d，葡萄酒<150ml/d），戒含糖饮料（尤其是果糖饮料）；控制体重（BMI<24kg/m²），每日饮水≥2000ml（心肾功能正常者）。②自我监测：记录发作时间、部位及持续时间，定期检测血尿酸（初始ULT每24周1次，达标后每36个月1次）、肝肾功能（每36个月1次）。③用药依从性：避免自行停药或减量，ULT需长期维持（至少1年无发作且痛风石完全溶解后，可在医师指导下尝试减量）。④避免诱因：防止关节损伤（如穿宽松鞋）、控制感染（如扁桃体炎、尿路感染）、避免