ANCA 相关血管炎诊疗指南2025年

ANCA相关血管炎诊疗指南2025年ANCA相关血管炎（AAV）是一组以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为特征、累及小血管的坏死性炎症性疾病，主要包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），部分病例表现为肾局限性血管炎（RLV）。2025年诊疗指南基于最新循证医学证据，对疾病诊断、风险分层、治疗策略及长期管理进行了系统更新。一、诊断标准与评估诊断需结合临床表现、血清学、组织病理学及影像学综合判断。临床表现因受累器官而异：肾脏受累最常见（约80%），表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全；肺脏受累（GPA、MPA）可出现咯血、肺浸润或空洞；上呼吸道受累（GPA）表现为鼻窦炎、鼻溃疡或鞍鼻畸形；EGPA以哮喘、嗜酸性粒细胞增多及肺/心脏受累为特征。血清学检测强调ANCA类型的临床意义：PR3ANCA更常见于GPA（约85%），MPOANCA多见于MPA（约70%）及EGPA（约40%）。需注意约10%活动性AAV患者ANCA阴性（pANCA/核周型或阴性），此类患者需依赖组织病理学诊断。组织病理学是关键：小动脉、毛细血管或小静脉的坏死性炎症，伴或不伴肉芽肿（GPA、EGPA可见）。肾活检显示新月体性肾小球肾炎（>50%肾小球受累提示重症），肺活检可见毛细血管炎或坏死性肉芽肿。影像学检查推荐高分辨率CT（HRCT）评估肺受累（结节、空洞、磨玻璃影），鼻窦CT用于GPA上呼吸道病变，超声或MRI辅助评估肾脏结构。疾病活动度评估采用伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）2023修订版，新增对心脏（EGPA）及神经系统受累的量化指标。器官损害评估使用血管炎损害指数（VDI），重点关注肾脏、肺、视力及听力损害。二、风险分层与治疗策略根据基线BVAS评分、受累器官及功能状态，将患者分为低危（BVAS≤15，无重要器官受累）、中危（BVAS1625，重要器官轻中度受累）及高危（BVAS≥26，或存在威胁生命的器官受累如肺出血、急进性肾炎、胃肠道/中枢神经受累）。（一）诱导缓解治疗目标为快速控制炎症，预防器官损伤。1.高危患者：推荐糖皮质激素（GC）联合利妥昔单抗（RTX）或环磷酰胺（CYC）。GC起始剂量：甲泼尼龙1530mg/kg/d（最大1g/d）静脉冲击3天，序贯泼尼松0.61mg/kg/d（最大60mg/d），46周后每2周减5mg，3个月内减至≤20mg/d，6个月内减至≤10mg/d。RTX方案：375mg/m²每周1次×4次，或1000mg第1、15天静脉滴注（证据等级A）。新增研究支持RTX在PR3ANCA阳性患者中疗效优于CYC（OR1.8，p=0.02），且感染风险更低（RR0.6，p=0.04）。CYC方案：口服1.52mg/kg/d（最大200mg/d）或静脉0.51g/m²每23周1次（累计剂量≤12g），疗程36个月（仅用于RTX禁忌或不耐受者）。2.中低危患者：可选择GC联合RTX（1000mg×2次）或甲氨蝶呤（MTX，起始7.510mg/周，渐增至2025mg/周）。MTX适用于无严重肾脏或肺受累、年龄<65岁患者，需监测肝功能及骨髓抑制（每4周查血常规、肝酶）。3.EGPA诱导治疗：以控制嗜酸性粒细胞及哮喘为主，GC（泼尼松1mg/kg/d）联合RTX（证据等级B）或美泊利珠单抗（抗IL5单抗，300mg皮下注射每4周1次，用于嗜酸性粒细胞≥1500/μL或激素依赖者）。（二）维持缓解治疗目标为预防复发，减少药物毒性。维持治疗至少持续24个月（无复发者可考虑18个月后逐步减停）。1.高危/复发风险患者：首选RTX维持（每6个月1000mg静脉滴注），研究显示5年复发率较硫唑嘌呤（AZA）降低40%（p=0.001）。2.中低危患者：AZA（12mg/kg/d）或MTX（1525mg/周），需监测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型（TPMT缺陷者AZA起始剂量≤50mg/d）。3.EGPA维持：美泊利珠单抗（每8周300mg）或低剂量GC（≤10mg/d泼尼松）联合AZA。（三）复发管理临床复发定义为BVAS评分较缓解期增加≥3分且出现新的活动性病变。轻中度复发（无重要器官受累）可予GC剂量加倍联合原维持药物调整；重度复发（如肾功能恶化、肺出血）需重新诱导治疗（RTX或CYC），并排查感染（如结核、巨细胞病毒）。三、特殊人群管理1.老年患者（>65岁）：减少CYC使用（累计剂量≤8g），优先RTX（降低骨髓抑制风险），GC起始剂量≤0.5mg/kg/d（避免骨质疏松及感染）。2.妊娠与哺乳期：计划妊娠者需在缓解期（BVAS=0，停用CYC/MTX≥6个月）备孕，妊娠期首选低剂量GC（泼尼松≤20mg/d）及AZA（≤2mg/kg/d），RTX需在妊娠前3个月停用（因其可通过胎盘）。哺乳期避免使用MTX、来氟米特。3.合并感染：活动期AAV合并感染（如肺炎、尿路感染）需先控制感染（抗生素+必要时手术引流），延迟免疫抑制治疗；若感染轻微且疾病活动威胁生命，可予RTX联合低剂量GC（避免CYC）。四、监测与随访缓解期每3个月评估BVAS、VDI、ANCA滴度（PR3ANCA滴度升高2倍提示复发风险增加）、肾功能（血肌酐、尿蛋白定量）及炎症标志物（ESR、CRP）。肺受累者每年复查HRCT，肾受累者监测尿沉渣（畸形红细胞>80%提示活动）。长期使用GC者需补充钙剂（1200mg/d）+维生素D（800IU/d），并定期骨密度检测（每1224个月）。五、支持治疗与并发症预防肾脏保护：尿蛋白>1g/d者加用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI），目标血压<130/80mmHg。感染预防：所有患者接种23价肺炎球菌疫苗及每年流感疫苗（灭活疫苗），CD20细胞耗竭（RTX治疗后）