X 连锁淋巴增生症诊疗规范考试试试题及答案

X连锁淋巴增生症诊疗规范考试试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.X连锁淋巴增生症（XLP）的主要致病基因是：A.PRF1B.SH2D1AC.STX11D.RAB27A答案：B解析：XLP主要由X染色体上SH2D1A基因（编码SAP蛋白）突变引起，PRF1是家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（FHL）的致病基因，STX11和RAB27A与其他类型的HLH相关。2.XLP最常见的首发临床表现是：A.低丙种球蛋白血症B.暴发性传染性单核细胞增多症（IM）C.非霍奇金淋巴瘤D.再生障碍性贫血答案：B解析：约50%的XLP患者以EB病毒（EBV）感染诱发的暴发性IM为首发表现，表现为高热、肝脾肿大、肝功能衰竭及噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）。3.XLP患者实验室检查中，具有确诊意义的指标是：A.血清EBVDNA载量升高B.外周血SAP蛋白缺失C.血清铁蛋白＞1000ng/mLD.骨髓涂片可见噬血现象答案：B解析：SAP蛋白（由SH2D1A基因编码）缺失或功能异常是XLP的特征性改变，结合基因检测发现SH2D1A突变可确诊。其他选项为EBV感染或HLH的非特异性表现。4.XLP的遗传方式为：A.常染色体显性B.常染色体隐性C.X连锁显性D.X连锁隐性答案：D解析：SH2D1A基因位于Xq25，男性仅有一条X染色体，故男性为半合子突变时发病，女性杂合子多为携带者，极少发病。5.XLP患者发生HLH时，一线治疗方案不包括：A.地塞米松B.环孢素AC.依托泊苷（VP16）D.利妥昔单抗（抗CD20）答案：D解析：HLH一线治疗为地塞米松联合环孢素A及VP16（HLH2004方案）；利妥昔单抗主要用于B细胞淋巴瘤或难治性EBV感染，非HLH急性期首选。二、简答题（每题10分，共30分）1.简述XLP的诊断标准。答案：XLP的诊断需结合临床表现、家族史及实验室检查：（1）临床表现：男性患者，EBV感染后出现暴发性IM（伴HLH）、B细胞淋巴瘤（多为Burkitt或弥漫大B细胞淋巴瘤）、低丙种球蛋白血症（以IgG亚类缺陷为主）或再生障碍性贫血；（2）家族史：母系男性亲属有XLP相关病史（如幼年死于HLH、淋巴瘤或免疫缺陷）；（3）实验室检查：①外周血T/NK细胞SAP蛋白表达缺失（流式细胞术检测）；②SH2D1A基因检测发现致病性突变（包括点突变、缺失或插入）；③支持性指标：EBVDNA载量升高、HLH相关指标异常（铁蛋白↑、sCD25↑、NK细胞活性↓）。2.列举XLP患者急性EBV感染合并HLH的治疗原则。答案：治疗需分阶段进行：（1）急性期控制HLH：采用HLH2004方案，即地塞米松（初始10mg/m²·d，2周后减量）联合环孢素A（38mg/kg·d，维持血药浓度100200ng/mL）及VP16（150mg/m²，每周2次，共8周）；（2）控制EBV感染：静脉用更昔洛韦（5mg/kg·次，每12小时1次）或膦甲酸钠（40mg/kg·次，每8小时1次），监测EBVDNA载量；（3）支持治疗：成分输血纠正贫血/血小板减少，静脉丙种球蛋白（400mg/kg·d，连续5天）调节免疫，护肝及纠正电解质紊乱；（4）评估造血干细胞移植（HSCT）：急性期缓解后，尽早行HLA匹配供体（首选同胞全合或无关供体）的HSCT，是唯一可能治愈的手段。3.XLP患者未发生EBV感染时的长期管理要点。答案：未感染EBV的XLP患者需严格预防EBV感染：（1）避免接触EBV阳性者（如避免亲吻、共用餐具）；（2）定期监测EBV血清学（抗VCAIgM、抗EBNAIgG）及EBVDNA载量（每36个月）；（3）免疫功能评估：每612个月检测免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM及亚类）、T/B/NK细胞亚群、NK细胞活性；（4）疫苗接种：避免活疫苗（如麻疹、水痘疫苗），灭活疫苗可正常接种；（5）教育家长及患者：识别EBV感染早期症状（发热、咽痛、淋巴结肿大），一旦出现立即就诊；（6）对于已出现低丙种球蛋白血症者，定期静脉注射丙种球蛋白（400mg/kg，每34周1次）。三、案例分析题（共30分）患儿，男，3岁，因“发热14天，伴腹胀、皮肤黄染3天”入院。既往体健，无输血史。母系舅舅4岁时因“高热、肝脾大”死亡（具体诊断不详）。查体：T39.5℃，神清，皮肤黄染，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结（最大2cm×2cm），肝肋下6cm，脾肋下8cm，质硬。实验室检查：血常规WBC2.1×10⁹/L，Hb78g/L，PLT35×10⁹/L；肝功能ALT420U/L，TBil89μmol/L；铁蛋白2800ng/mL，sCD255200U/mL；EBVDNA（全血）5.2×10⁵copies/mL；骨髓涂片：可见噬血细胞（占3%）。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（10分）答案：最可能的诊断是X连锁淋巴增生症（XLP）合并EBV感染相关性HLH。诊断依据：①男性患儿（3岁），符合X连锁隐性遗传的性别特征；②母系舅舅幼年不明原因死亡（提示母系男性亲属有类似病史）；③临床表现为EBV感染后高热、肝脾及淋巴结肿大，伴三系减少、肝功能损害；④实验室检查示铁蛋白及sCD25显著升高，骨髓可见噬血细胞，符合HLH诊断标准（HLH2004标准：发热、脾大、三系减少、铁蛋白＞500ng/mL、sCD25＞2400U/mL、骨髓噬血，满足5项即可诊断）；⑤EBVDNA载量显著升高，提示EBV感染为诱因。问题2：为明确诊断，需进一步完善哪些检查？（10分）答案：需完善以下检查：①流式细胞术检测外周血T/NK细胞SAP蛋白表达（XLP特征性指标，SAP蛋白缺失支持诊断）；②SH2D1A基因测序（检测是否存在致病性突变，如点突变、缺失等，可确诊）；③免疫功能评估：血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM及亚类）、T/B/NK细胞亚群计数、NK细胞活性检测（XLP患者可能存在NK细胞活性降低）；④腹部B超或CT：评估肝脾肿大程度及是否存在淋巴瘤浸润；⑤血培养、CMVDNA等：排除其他病原体感染（如细菌、巨细胞病毒）。问题3：请制定该患儿的初始治疗方案。（10分）答案：初始治疗方案如下：（1）控制HLH：立即启动HLH2004方案：①地塞米松10mg/m²·d（患儿体表面积约0.5m²，剂量5mg/d），静脉滴注，连续2周后逐渐减量；②环孢素A5mg/kg·d（患儿体重约15kg，剂量75mg/d），分2次口服，维持血药浓度100200ng/mL；③VP16150mg/m²（约75mg/次），静脉滴注，第12周每周2次，第38周每周1次。（2）抗EBV治疗：更昔洛韦5mg/kg·次（75mg/次），每12小时1次静脉滴注，疗程至少2周，监测EBVDNA载量变化。（3）支持治疗：①输注浓缩红细胞（维持Hb＞70g/L）及血小板（维持PLT＞20×10⁹/L）；②静脉注射丙种球蛋白400mg/kg·d（6g/d），连续5天；③护肝治疗（如还原型谷胱甘肽）；④监测电解质、凝血功能（警惕DIC）。（4）评估HSCT：待HLH急性期控制（体温正常、肝脾缩小、铁蛋白及sCD25下降、EBVDNA转阴）后，尽快完善HLA配型（首选同胞全合或无关供体），准备行异基因造血干细胞移植。四、判断题（每题2分，共20分）1.XLP仅发生于男性，女性不可能发病。（）答案：×解析：女性杂合子罕见发病，但若发生X染色体失活偏移（优势灭活正常X染色体），可能出现轻度症状。2.XLP患者发生HLH时，NK细胞活性通常正常。（）答案：×解析：XLP患者因SAP蛋白缺失，NK细胞功能受损，表现为NK细胞活性降低。3.SH2D1A基因检测阴性可完全排除XLP诊断。（）答案：×解析：部分XLP患者可能存在基因大片段缺失或检测技术未覆盖的突变，需结