爱尔口腔医院门诊病历的书写规范

爱尔口腔医院门诊病历的书写规范基本信息1.患者信息：完整记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式等。确保信息准确无误，以便于后续联系及病历的归档管理。2.就诊日期：精确到年、月、日、时、分，记录患者实际就诊的时间，这对于判断疾病发展过程和治疗的时效性有重要意义。3.就诊科室：明确记录患者就诊的具体科室，如牙体牙髓科、牙周科、口腔颌面外科等。4.病历号：为每个患者分配唯一的病历号，方便病历的检索和管理。主诉1.定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。2.要求：简洁明了，一般不超过20个字。例如“右上后牙疼痛3天”“左下牙龈肿胀1周”等。应避免使用诊断术语，而使用患者能理解的通俗语言描述症状。现病史1.起病情况与患病的时间：详细询问并记录起病的缓急，以及从发病到就诊的具体时间。如“患者于5天前无明显诱因突然出现右下后牙疼痛”。2.主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、程度、发作频率、诱发因素、缓解因素等。例如对于牙痛，要描述是锐痛、钝痛、刺痛还是跳痛，是自发痛还是激发痛，疼痛是持续存在还是阵发性发作等。“患者右下后牙呈阵发性锐痛，遇冷热刺激疼痛加剧，夜间疼痛明显加重”。3.病情的发展与演变：记录症状是逐渐加重、减轻还是有其他变化。如“疼痛初始较轻，近2天逐渐加重，影响睡眠”。4.伴随症状：询问并记录是否伴有其他相关症状，如发热、头痛、肿胀、张口受限等。“患者伴有轻度发热，体温37.5℃，无头痛及张口受限”。5.诊疗经过：了解患者发病以来在其他医院或诊所的诊断和治疗情况，包括检查项目、诊断结果、用药名称、剂量、疗效等。“曾在当地诊所就诊，诊断为‘牙髓炎’，给予口服甲硝唑片0.2g，每日3次，疼痛无明显缓解”。6.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。“患者精神欠佳，饮食及睡眠受影响，大小便正常”。既往史1.既往健康状况：询问患者既往的健康情况，是否有慢性疾病、传染病等。如“既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病”。2.传染病史：了解患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，并记录患病时间、治疗情况及转归。“曾于10年前患过甲型肝炎，经治疗后痊愈”。3.预防接种史：询问患者的预防接种情况，特别是与口腔疾病相关的疫苗接种，如破伤风疫苗等。“曾接种过破伤风疫苗，具体时间不详”。4.过敏史：详细记录患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，以及过敏的表现。“对青霉素类药物过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。5.手术、外伤史：了解患者既往是否接受过手术或有外伤史，包括手术时间、手术名称、外伤原因及处理情况。“5年前曾因下颌骨骨折行手术治疗，术后恢复良好”。个人史1.社会经历：询问患者的出生地、居住地、职业、工作环境等，了解是否有与口腔疾病相关的因素。如“长期从事化工工作，接触有毒有害物质”。2.生活习惯：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、口腔卫生习惯等。“吸烟10年，每日约10支；饮酒少量，每周12次；刷牙不规律，每日1次”。3.饮食情况：询问患者的饮食习惯，是否偏爱甜食、酸性食物等。“喜食甜食，每天进食糖果23次”。家族史1.家族遗传病史：询问患者家族中是否有遗传性口腔疾病或其他遗传性疾病，如遗传性牙周炎、血友病等。“家族中无遗传性口腔疾病及其他遗传性疾病史”。2.家族类似疾病史：了解家族中是否有类似症状或疾病的患者。“家族中其父亲有牙痛病史”。口腔检查1.口腔颌面部一般检查面部外形：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形等。“面部左右对称，无明显肿胀及畸形”。皮肤情况：检查面部皮肤的色泽、有无皮疹、瘢痕等。“面部皮肤色泽正常，无皮疹及瘢痕”。淋巴结：触诊颌下、颈部等淋巴结，记录其大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。“双侧颌下及颈部淋巴结未触及肿大，无压痛”。2.口腔软组织检查唇：检查唇的色泽、形态、有无皲裂、溃疡等。“唇色红润，形态正常，无皲裂及溃疡”。颊：观察颊黏膜的色泽、有无斑点、溃疡、肿块等。“颊黏膜色泽正常，未见斑点、溃疡及肿块”。牙龈：检查牙龈的色泽、形态、质地，有无红肿、出血、溢脓等。“牙龈色泽正常，质地坚韧，无红肿、出血及溢脓”。腭：观察腭部的形态、黏膜情况，有无腭裂、溃疡等。“腭部形态正常，黏膜光滑，无溃疡”。舌：检查舌的大小、形态、色泽、运动情况，有无溃疡、肿物等。“舌体大小正常，色泽红润，运动自如，未见溃疡及肿物”。口底：观察口底黏膜的情况，有无肿物、溃疡等。“口底黏膜正常，未见肿物及溃疡”。3.牙体检查牙列：检查牙列是否完整，有无牙缺失、牙错位、牙扭转等。“牙列完整，无牙缺失、错位及扭转”。牙体：检查牙体的色泽、形态，有无龋洞、磨损、楔状缺损等。“右上第一磨牙牙面有一龋洞，深达牙本质中层，探痛明显”。咬合关系：检查上下牙的咬合情况，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等。“咬合关系正常，正中咬合时上下牙尖窝相对，前伸及侧方咬合无干扰”。4.牙周检查牙周袋深度：使用牙周探针测量牙周袋的深度，记录每个牙的不同位点的测量值。“右上第一磨牙颊侧牙周袋深度为4mm，舌侧为3mm”。附着水平：确定附着丧失的程度，以判断牙周组织的破坏情况。“右上第一磨牙附着丧失2mm”。牙龈出血指数：观察牙龈有无出血，并记录出血的情况。“牙龈出血指数为1，探诊后少量出血”。牙齿松动度：检查牙齿的松动程度，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度松动。“右上第一磨牙松动Ⅰ度”。5.影像学检查X线检查：记录X线片的检查结果，如牙片、全景片、CBCT等。“牙片显示右上第一磨牙龋坏近髓，根尖周未见明显异常”。其他影像学检查：如有其他影像学检查，如CT、MRI等，也应详细记录检查结果。诊断1.诊断依据：根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检查及影像学检查结果，综合分析得出诊断依据。如“根据患者右上后牙疼痛3天，遇冷热刺激疼痛加剧，检查发现右上第一磨牙牙面有龋洞，深达牙本质中层，探痛明显，牙片显示龋坏近髓，诊断为‘右上第一磨牙急性牙髓炎’”。2.诊断名称：按照国际疾病分类标准（ICD）准确书写诊断名称，对于复杂病例可列出多个诊断，主诊断在前，次要诊断在后。治疗计划1.治疗方案：根据诊断结果制定具体的治疗方案，包括治疗方法、治疗步骤、治疗时间安排等。如“对于右上第一磨牙急性牙髓炎，拟行根管治疗，具体步骤为：开髓引流，缓解疼痛；根管预备、消毒；根管充填；最后行全冠修复。治疗时间安排：首次就诊行开髓引流，1周后复诊行根管预备，再1周后复诊行根管充填，最后12周后行全冠修复”。2.治疗费用：