病历管理制度与病历书写规范考试题

病历管理制度与病历书写规范考试题一、单选题1.以下关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以直接涂掉错误内容答案：E。解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，应在错字上用双线划掉，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，而不是直接涂掉错误内容。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后24小时内E.就诊后48小时内答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.患者入院8小时内B.患者入院12小时内C.患者入院24小时内D.患者入院48小时内E.随时书写答案：A。解析：住院病历书写首次病程记录应在患者入院8小时内完成，以便及时对患者病情进行分析和制定诊疗计划。4.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，全面总结患者住院期间的诊疗情况。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程和相关情况。二、多选题1.病历管理制度中，病历保管要求包括（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.病历应当按照规定的保存期限妥善保存E.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCDE。解析：以上选项均符合病历保管的相关要求，住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历一般由患者保管，同时医疗机构要建立查阅、复制制度，按规定保存病历，禁止对病历进行违规操作。2.以下属于病历书写中病程记录内容的有（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.医师向患者及其近亲属告知的重要事项答案：ABCDE。解析：病程记录是对患者病情和诊疗过程的详细记录，上述各项内容均应包含其中，以反映患者病情的动态变化和诊疗进展。3.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构公章答案：ABCD。解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、手术风险等信息，需要患者签署意见并签名，同时经治医师或术者也要签名，一般不需要医疗机构公章。4.以下关于病历书写规范中日期和时间的书写要求，正确的有（）A.年、月、日、时、分要写全B.采用阿拉伯数字书写C.日期和时间的格式可以自行规定D.记录时间精确到分钟E.急诊病历应注明具体到分钟的就诊时间答案：ABDE。解析：病历书写中日期和时间要写全，采用阿拉伯数字，精确到分钟，急诊病历需注明具体到分钟的就诊时间，格式应遵循统一规范，不能自行规定。5.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括（）A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志B.体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料D.手术及麻醉记录单E.病理资料答案：ABCDE。解析：医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料涵盖了门（急）诊病历和住院病历中的多个部分，上述选项均在可复印或复制范围内。三、判断题1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。解析：实习医务人员和试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。2.抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）答案：错误。解析：抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.病历中记录的内容可以使用方言。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用中文，尽量避免使用方言，以保证病历的规范性和通用性。4.医疗机构可以根据实际情况自行决定病历的保存期限。（）答案：错误。解析：病历的保存期限有相关规定，医疗机构应按照规定妥善保存病历，不能自行决定。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。（）答案：正确。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，对死亡病例进行分析和总结，以提高医疗质量。四、简答题1.简述病历书写的基本规范和要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体要求如下：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。患者入院后，必须于24小时内完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。手术记录应当在术后24小时内完成。2.简述病历管理制度中关于病历借阅的规定。答：病历借阅需遵循以下规定：一般情况下，住院病历不对外借阅。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，需经医务科同意，并办理借阅手续，阅后及时归还。司法机关因办理案件需要查阅、复印病历资料的，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核，在医务科人员陪同下查阅。如需借阅病历，需经医疗机构负责人批准。借阅病历必须妥善保管，不得涂改、转借、拆散、丢失。借阅时间一般不超过7天，如需延长借阅时间，需办理续借手续。借阅病历归还时，应认真检查病历的完整性，如有缺失或损坏，借阅人应承担相应责任。严禁任何个人私自借阅病历，防止病历的丢失和泄露。五、案例分析题患者张某，因腹痛、腹泻3天入院。实习医生小李书写了首次病程记录，记录中存在多处错别字和语句不通顺的问题，且对患者病情分析不全面，未提出明确的诊疗计划。上级医生王某在审阅病历时发现了这些问题，要求小李重新书写。请分析该案例中存在的问题，并说明正确的处理方法。答：该案例中存在以下问题：实习医生小李方面：病历书写质量差，存在多处错别字和语句不通顺的问题，不符合病历书写规范中文字工整、表述准确、语句通顺的要求。对患者病情分析不全面，未提出明确的诊疗计划，不能为后续的诊疗工作提供有效的指导，反映出小李专业知识和临床思维的不足。上级医生王某方面：虽然发现了问题并要求小李重新书写，但未对小李进行具体的指导和培训，不利于小李业务能力的提升。正确的处理方法：小李应重新认真书写首次病程记录，仔细检查，避免错别字和语句不通顺的问题。全面分析患者病情，结合患者的症状（腹痛、腹泻3天）、体征以及相关辅助检查结果，提出明确的初步诊断和详细的