病历书写规范版考试试题及答案

病历书写规范版考试试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.不必精确答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.下列不属于手术同意书内容的是（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.病房护士的签名答案：D。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，不包括病房护士的签名。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。9.下列关于病历排列顺序的描述，正确的是（）A.体温单应排在病历的最前面B.医嘱单应排在病历的最后面C.住院病历首页应排在病历的最前面D.病程记录应排在病历的最前面答案：C。解析：住院病历的排列顺序为：住院病历首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。10.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A。解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。11.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.患者本人或其代理人可以随意查阅、复制病历答案：D。解析：患者本人或其代理人查阅、复制病历需要按照相关规定办理手续，并非可以随意查阅、复制。医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。12.病历书写中，药物名称、剂量、单位等书写应当使用（）A.中文B.英文C.拉丁文D.以上均可答案：D。解析：病历书写中，药物名称、剂量、单位等书写应当使用中文、英文或拉丁文。13.下列关于上级医师查房记录的描述，错误的是（）A.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录B.主治医师查房记录应包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括对病情的分析和诊疗意见等D.上级医师查房记录可以在患者出院后补写答案：D。解析：上级医师查房记录应当及时完成，不可以在患者出院后补写。14.手术记录应当在术后（）内由手术者完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。15.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.以上都正确答案：D。解析：会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语D.文字工整，字迹清晰答案：ABCD。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、诊疗经过答案：ABC。解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等，诊疗经过一般在病程记录中体现。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书应当包括以下哪些内容（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.下列哪些情况需要签署知情同意书（）A.手术B.特殊检查、特殊治疗C.输血治疗D.实验性临床医疗答案：ABCD。解析：在医疗活动中，需要签署知情同意书的情况包括手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗、实验性临床医疗等。6.病历中辅助检查报告单应包括（）A.检查项目B.检查结果C.检查日期D.检查人员签名答案：ABCD。解析：病历中辅助检查报告单应包括检查项目、检查结果、检查日期、检查人员签名等内容。7.下列关于病历修改的描述，正确的是（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任C.已经完成录入打印并签名的病历不得修改D.确需修改时，应当在原内容上修改并注明修改时间、修改人签名答案：ABC。解析：已经完成录入打印并签名的病历不得修改。确需修改时，应按照规定的程序进行修改，而不是在原内容上直接修改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8.死亡记录的内容包括（）A.入院日期、死亡日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因、死亡诊断答案：ABCD。解析：死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。9.下列关于病历封存的描述，正确的是（）A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管C.封存病历应当由医疗机构医务部门或相关科室负责D.封存的病历资料不得再进行任何修改答案：ABC。解析：封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存病历应当由医疗机构医务部门或相关科室负责。如果存在错误需要修改，按照规定程序修改后可以再次封存。10.门诊病历的内容包括（）A.一般项目B.主诉、现病史C.体格检查、辅助检查D.诊断及治疗意见答案：ABCD。解析：门诊病历内容包括一般项目、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用不规范的简体字。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用规范汉字，避免使用不规范的简体字。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（）答案：错误。解析：病程记录应记录患者的病情变化情况，包括饮食、睡眠等一般情况。4.手术记录可以由手术助手书写，但必须有手术者签名。（）答案：正确。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。5.患者要求复印病历，医疗机构可以拒绝。（）答案：错误。解析：患者本人或其代理人按照规定办理手续后可以查阅、复制病历，医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，不能拒绝。6.病历中所有日期和时间的记录都应当使用阿拉伯数字。（）答案：正确。解析：病历中所有日期和时间的记录都应当使用阿拉伯数字。7.上级医师查房记录可以由实习医师代劳书写。（）答案：错误。解析：上级医师查房记录应当由上级医师本人或在上级医师指导下由下级医师书写，不能由实习医师代劳。8.门诊病历中可以不记录药物过敏史。（）答案：错误。解析：门诊病历应记录患者的一般情况，包括药物过敏史。9.死亡病例讨论记录可以在患者死亡2周内完成。（）答案：错误。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。10.病历书写过程中可以使用自创的缩写词。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用规范的医学术语和通用的缩写词，不得使用自创的缩写词。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述病历书写的时限要求。答：病历书写的时限要求如下：（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（2）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。（