病历书写规范试题（含答案）

病历书写规范试题（含答案）一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而非12小时制，所以C选项错误。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成，故答案选C。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.不必精确答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟，所以选B。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.手术外伤史答案：D。手术外伤史属于既往史内容，不属于现病史，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以答案是D。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，选B。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，故答案为A。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，选C。8.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.急会诊时，会诊医师可以口头提出会诊意见，不用书写会诊记录答案：D。急会诊时，会诊医师也应在会诊结束后即刻完成会诊记录，并非不用书写，所以D选项错误。9.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成，答案是C。10.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成，选C。11.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以自行决定病历的保存期限D.患者有权随时查阅和复制自己的全部病历资料答案：B。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，A错误；医疗机构病历的保存期限有相关规定，不能自行决定，C错误；患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等属于病历的客观资料，并非全部病历资料，D错误；住院病历由医疗机构负责保管，B正确。12.下列属于主观资料的是（）A.体温38℃B.呼吸困难C.头痛D.血压130/80mmHg答案：C。主观资料是患者主观感受到的不适，如头痛，而体温、血压等属于客观资料，呼吸困难虽然患者有主观感受，但也可通过观察等客观评估，相比之下头痛更符合主观资料的定义，所以选C。13.下列关于病历书写中数字使用的说法，正确的是（）A.年龄必须用阿拉伯数字书写B.病历中的序号可以用中文数字书写C.日期和时间可以根据习惯选择使用12小时制或24小时制D.以上说法都正确答案：A。病历中的序号应使用阿拉伯数字，B错误；日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，C错误；年龄必须用阿拉伯数字书写，A正确。14.上级医师查房记录内容不包括（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.查房医师的个人生活情况D.对下级医师的指示答案：C。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见、对下级医师的指示等，不包括查房医师的个人生活情况，所以选C。15.手术同意书内容不包括（）A.术前诊断B.手术名称C.患者家庭经济状况D.可能出现的并发症及风险答案：C。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、手术目的、可能出现的并发症及风险等，不包括患者家庭经济状况，选C。16.下列关于转科记录的说法，正确的是（）A.转科记录由转出科室医师书写B.转科记录应在患者转出后24小时内完成C.转科记录只需要简单描述患者病情D.转入记录由转入科室医师于患者转入后即刻书写答案：A。转科记录由转出科室医师书写，A正确；转科记录应在患者转出前完成，B错误；转科记录应详细记录患者病情及诊疗经过等，并非简单描述，C错误；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，D错误。17.下列属于病历中客观资料的是（）A.患者的感受B.患者的主诉C.医生的查体结果D.患者的心理状态答案：C。医生的查体结果属于客观资料，患者的感受、主诉、心理状态等属于主观资料，所以选C。18.病历书写中，药物名称、剂量、规格、用法、用量应当准确规范，药物用法可用规范的（）书写。A.中文B.英文C.拉丁文D.以上均可答案：D。病历书写中，药物名称、剂量、规格、用法、用量应当准确规范，药物用法可用规范的中文、英文、拉丁文书写，选D。19.下列关于新生儿病历的说法，错误的是（）A.新生儿病历应包括新生儿出生时的情况B.新生儿病历可以不记录母亲孕期的情况C.新生儿病历应详细记录新生儿的喂养及大小便情况D.新生儿病历书写要求与一般病历基本相同答案：B。新生儿病历应记录母亲孕期的情况，因为母亲孕期情况可能会影响新生儿健康，所以B选项错误。20.下列关于病历质量控制的说法，错误的是（）A.医疗机构应建立病历质量管理制度B.病历质量控制部门应定期对病历质量进行检查C.病历质量只与医师有关，与护士无关D.对病历质量存在问题的医师应进行培训和考核答案：C。病历质量与医师、护士等全体医务人员都有关，并非只与医师有关，C选项错误。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所以ABCDE全选。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等内容，ABCDE都正确。3.下列属于病历的有（）A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录答案：ABCDE。门诊病历、住院病历、检验报告、医学影像检查资料、护理记录等都属于病历的范畴，所以ABCDE全选。4.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.上级医师查房意见答案：ABCD。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等，上级医师查房意见不属于首次病程记录内容，所以选ABCD。5.手术同意书应当包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。手术同意书应当包括术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等，还需有患者签署意见并签名，经治医师和术者签名，ABCDE都正确。6.会诊记录包括（）A.会诊申请单B.会诊意见记录C.急会诊记录D.大会诊记录E.远程会诊记录答案：ABCDE。会诊记录包括会诊申请单、会诊意见记录，急会诊、大会诊、远程会诊等都有相应的记录，ABCDE全选。7.病历书写中，下列哪些情况需要使用红墨水笔（）A.体温单上绘制体温、脉搏等B.医嘱单上的取消医嘱C.上级医师修改病历D.手术切口愈合等级记录E.死亡时间记录答案：BCE。医嘱单上的取消医嘱、上级医师修改病历、死亡时间记录等使用红墨水笔，体温单上绘制体温、脉搏等用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，手术切口愈合等级记录一般用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，所以选BCE。8.下列关于病历复印的说法，正确的是（）A.患者有权复印自己的病历资料B.复印病历资料时，医疗机构应提供复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记C.医疗机构可以按照规定收取复印病历资料的工本费D.申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书E.封存病历资料时，应当有医患双方在场答案：ABCDE。患者有权复印自己的病历资料，复印时医疗机构应提供服务并加盖证明印记，可收取工本费，申请人为患者代理人的需提供相关证明和授权委托书，封存病历资料需医患双方在场，ABCDE都正确。9.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.死亡原因D.死亡诊断E.讨论意见答案：ABCDE。死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡原因、死亡诊断、讨论意见等，ABCDE全选。10.病历质量控制的方法包括（）A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期抽查E.信息化管理答案：ABCDE。病历质量控制方法包括环节质量控制、终末质量控制，可通过定期检查、不定期抽查等方式，也可利用信息化管理手段，ABCDE全选。三、判断题（每题2分，共10分）1.病历书写过程中可以随意涂改。（）答案：错误。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不可以随意涂改。2.入院记录可以由实习医师书写，但必须有上级医师签名确认。（）答案：正确。入院记录可以由实习医师书写，但上级医师应进行审核并签名确认。3.病程记录中可以只记录患者病情好转的情况，不用记录病情变化及处理措施。（）答案：错误。病程记录应及时记录患者病情的变化及相应的处理措施，不能只记录病情好转情况。4.手术记录和术后首次病程记录可以由同一医师书写。（）答案：错误。手术记录由手术者或第一助手书写，术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻完成，一般不应由同一医师书写。5.医疗机构可以将患者的病历资料出售给药品生产企业用于研究。（）答案：错误。医疗机构应保护患者的隐私，不得将患者的病历资料出售给药品生产企业等用于研究，否则侵犯患者隐私权。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的书写内容。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容主要包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病时间，即从起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：应详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因和诱因，如感染、外伤、中毒、气候变化、饮食不节、情志刺激等。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化，如症状的加重、缓解，以及新症状的出现等。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括就诊医院、检查项目及结果、治疗措施及疗效等。（7）病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况。2.简述手术同意书的内容。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。