病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单选题1.下列有关病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.转科记录由转入科室医师书写D.会诊记录应记明会诊意见及会诊医师姓名E.手术记录凡参加手术者均可书写答案：E。手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.会诊记录B.阶段小结C.抢救记录D.出院记录答案：B。阶段小结是患者住院时间较长，经治医师所作的病情及诊疗情况总结。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时E.分钟答案：E。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：经抢救后病情平稳24小时以上方为抢救成功E.应详细记录病情变化、抢救时间及措施、参加人员等答案：D。抢救成功次数：经抢救后病情平稳24小时以上或转入病房者为抢救成功1次；如病情不平稳，抢救24小时以上无效死亡者为抢救失败，前者计入抢救成功数，后者不计入及中的成功数字内。5.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当经死者近亲属同意并签字后，在患者死亡后（）内进行尸检。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：D。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。二、多选题1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列哪些属于住院病历的内容（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.手术同意书E.护理记录答案：ABCDE。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等。3.以下关于病历书写规范中日期和时间的表述正确的有（）A.日期采用阿拉伯数字书写B.时间采用24小时制记录C.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟D.入院记录应注明入院的年、月、日、时、分E.首次病程记录应精确到分钟答案：ABCDE。在病历书写中，日期采用阿拉伯数字书写，时间采用24小时制记录。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，入院记录应注明入院的年、月、日、时、分，首次病程记录应在患者入院8小时内完成且精确到分钟。三、判断题1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。上级医师查房记录就是对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。2.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。（）答案：正确。手术同意书是经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签署是否同意手术的医学文书。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：错误。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、简答题1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。2.简述病历书写的基本规范。答：病历书写的基本规范如下：内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容应当完整，避免遗漏重要信息；如实记录患者的病情、诊疗过程等，不得虚构或篡改。格式要求：按照规定的格式进行书写，不同类型的病历（如入院记录、病程记录等）有各自的格式标准。例如，入院记录应包含一般项目、主诉、现病史等内容，且各部分有明确的书写顺序和要求。文字要求：文字应通顺、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。签名要求：各项记录完成后，相应的医务人员要签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清