病历书写基本规范(门诊)

病历书写基本规范(门诊)患者基本信息：应详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚育情况、民族、籍贯、住址、药物过敏史等。这些信息有助于对患者进行全面的了解，尤其药物过敏史对于后续治疗用药的安全性至关重要。就诊信息：准确记录就诊日期与时间。若在非工作时间就诊，如急诊时段，需特别注明。另外，还需载明就诊科别，例如内科、外科、眼科等；对于多学科会诊情况，要详细记录所有参与的科别。主诉：这是患者就诊的主要原因和感受。采用简洁明了的语言概括现病史中最主要的症状表现、持续时间及性质特点。如一患者自述“反复上腹痛3年，加重1周”，清晰传达了主要病痛及时间维度，便于医生快速抓住重点问题。现病史：围绕主诉详细描述从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括患病的起始状态，如发病急缓、可能的诱因（劳累、着凉、饮食不洁等）；症状的特点，比如疼痛的部位、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度、发作频率和持续时间；病情的发展与演变，症状是逐渐加重、缓解还是有波动；伴随症状，如发热伴咳嗽、咳痰等。同时，记录既往诊疗情况，如在其他医疗机构做过的相关检查项目（如血常规、心电图、胃镜等）及其结果，使用过的药物名称、剂量、疗效、不良反应等。既往史：全面了解患者既往的健康状况、曾患疾病。重点记录与现病密切相关的疾病，如现患糖尿病，既往有无高血压、高血脂等心血管危险因素。此外，还应包括传染病史、预防接种史、外伤手术史、输血史等。对于重要的既往病史，要详细记录诊断时间、治疗过程及转归。个人史：涵盖患者的生活习惯、职业环境等方面信息。生活方面，了解其吸烟史（吸烟年限、平均每日吸烟量）、饮酒史（饮酒年限、种类、平均每日饮酒量）、饮食习惯（有无暴饮暴食、偏好辛辣油腻食物等）、作息规律（是否经常熬夜等）。职业环境方面，记录从事的职业、工作环境中有无接触有毒有害物质、粉尘等，判断是否与现患疾病有潜在关联。婚育史：对于已婚患者，记录婚姻状况（初婚、再婚等）、配偶健康状况。若配偶已去世，需说明去世原因和时间。女性患者要详细记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、有无痛经及末次月经时间；生育史应记录妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产、难产等情况。家族史：询问患者家族中有无与现病类似的疾病，如家族聚集性的高血压、糖尿病、遗传性肿瘤等。详细了解直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）的健康情况，对于有家族遗传倾向的疾病，绘制简单的家族遗传图谱有助于分析疾病的遗传规律。体格检查：按照系统全面而有重点地进行。一般状况检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等。皮肤黏膜检查有无皮疹、出血点、黄疸、水肿等。淋巴结检查其大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。头部器官检查包括头颅外形、眼、耳、鼻、口等的情况；颈部检查有无颈静脉怒张、颈动脉搏动异常、甲状腺肿大等。胸部检查肺部的呼吸音、有无啰音，心脏的心率、心律、心音、杂音等；腹部检查肝脾大小、有无压痛、反跳痛、包块等；脊柱四肢检查有无畸形、活动受限等；神经系统检查生理反射及病理反射等。重点检查与主诉、现病史相关的部位和系统，对于阳性体征要准确描述其特征。辅助检查：记录本次就诊前近期所做的实验室检查（如血、尿、便常规，生化检查，凝血功能等）和影像学检查（如X线、CT、MRI、超声等）结果。若检查结果为异常，用红笔标注，必要时附上检查报告的复印件。同时，根据患者病情需要，医生可开具进一步的检查项目，并记录在病历中。诊断：依据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。对于明确诊断的疾病，写出疾病的全称和诊断依据；对于暂时不能明确诊断的情况，列出可能的诊断，并按照可能性大小排序，注明进一步的检查计划和随诊建议。诊断应使用规范的医学术语，避免使用含糊不清的词汇。治疗方案：根据诊断结果制定个性化的治疗方案。药物治疗需详细记录药物名称、剂型、剂量、给药途径、用药频次和疗程。如“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连用7天”。同时，告知患者药物可能出现的不良反应及注意事项。对于非药物治疗，如物理治疗、手术治疗、康复训练等，要说明治疗的方法、时间安排