病历书写基本规范测试卷试题及答案

病历书写基本规范测试卷试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：E解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.首次病程记录的书写时间应为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.10小时内D.12小时内E.24小时内答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.下列哪项不属于入院记录必须书写的内容（）A.一般情况B.主诉C.家族史D.诊疗计划E.体格检查答案：D解析：入院记录内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查等，诊疗计划一般在首次病程记录或诊疗过程记录中体现。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.1周E.2周答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成A.1周B.2周C.3周D.1个月E.2个月答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。8.医嘱一般不得超过（）天用量；急诊医嘱一般不得超过（）天用量A.3，1B.7，3C.10，5D.14，7E.30，15答案：B解析：医嘱一般不得超过7天用量；急诊医嘱一般不得超过3天用量。9.下列关于抢救记录的说法，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.抢救时间应当具体到分钟E.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记答案：E解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.下列哪项不属于病程记录的内容（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.患者入院时的生命体征E.所采取的诊疗措施及效果答案：D解析：患者入院时的生命体征记录在入院记录中，病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果等。11.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后24小时内完成E.以上都是答案：E解析：会诊记录应另页书写；会诊申请记录要简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；会诊意见记录包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等；常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后24小时内完成。12.住院志的书写形式不包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.转科记录答案：E解析：住院志的书写形式包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，转科记录不属于住院志书写形式。13.下列关于病历管理的说法，错误的是（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历的借阅与复制需遵循相关规定，申请人需要提供有效身份证明等材料C.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管D.医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志等病历资料E.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：C解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，某些情况下也可由医疗机构保管。14.手术同意书中不包括的内容是（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者的家庭经济情况E.患者签名答案：D解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，不包括患者的家庭经济情况。15.下列关于新生儿病历的说法，错误的是（）A.新生儿应当记录出生时的哭声、皮肤颜色、呼吸、心率、肌张力和原始反射等情况B.新生儿病历应在出生后6小时内完成C.新生儿记录应增加胎龄、分娩方式、Apgar评分、出生体重等内容D.新生儿科转出记录可参照儿科转出记录书写，纳入儿科病历统一管理E.以上说法均错误答案：B解析：新生儿病历应在出生后24小时内完成，而不是6小时内。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE解析：入院记录内容涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.医师的分析讨论意见答案：ABCDE解析：病程记录内容有患者病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医师的分析讨论意见等。4.下列哪些属于医嘱的内容（）A.护理级别B.饮食C.药物名称、剂量、用法D.各种检查、治疗E.医师签名答案：ABCDE解析：医嘱内容包括护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、各种检查和治疗、医师签名等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者或者其近亲属签名E.医师签名答案：ABCDE解析：手术同意书内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能的并发症及手术风险、患者或者其近亲属签名、经治医师和术者签名等。6.下列关于病历复制的说法，正确的有（）A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明、死亡患者与近亲属的关系证明D.医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单等病历资料E.复制病历资料时，应当有申请人在场答案：ABCDE解析：病历复制时，申请人为患者本人需提供有效身份证明；为患者代理人时，要提供患者及其代理人有效身份证明、代理关系法定证明材料；为死亡患者近亲属时，需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明及关系证明。医疗机构可为申请人复制相关病历资料，且复制时应有申请人在场。7.下列哪些情况属于病历书写不规范（）A.使用非医学术语B.字迹潦草，难以辨认C.病历内容有涂改且未注明修改时间和修改人签名D.重要内容记录缺失E.首次病程记录未在患者入院8小时内完成答案：ABCDE解析：使用非医学术语、字迹潦草难辨认、涂改未注明修改信息、重要内容缺失、首次病程记录未按时完成等都属于病历书写不规范情况。8.死亡记录的内容包括（）A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况C.入院诊断D.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）E.死亡原因、死亡诊断答案：ABCDE解析：死亡记录内容有入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点是病情演变和抢救经过）、死亡原因和死亡诊断。9.下列关于会诊的说法正确的有（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等B.科内会诊原则上应每周举行一次C.科间会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成D.全院会诊由医务部门负责组织E.院外会诊需邀请外院专家，需要经医务部门同意答案：ACDE解析：会诊分科内、科间、全院、院外会诊等；科内会诊可根据病情及科室实际情况安排，并非原则上每周一次；科间会诊要在会诊申请发出后24小时内完成；全院会诊由医务部门组织；院外会诊需经医务部门同意。10.下列关于病历保存的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管D.医疗机构撤销后，其保管的病历可以销毁E.医疗机构应当按照病历管理的相关规定妥善保存病历资料答案：ABCE解析：门（急）诊病历档案保存时间自最后一次就诊日起不少于15年，住院病历自最后一次住院出院日起不少于30年。医疗机构变更名称，病历由变更后医疗机构保管；医疗机构撤销，应按照相关规定处理病历，不能随意销毁，且医疗机构要妥善保存病历资料。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，可以用涂改液涂改。（）答案：错误解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得用涂改液涂改。2.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。（）答案：正确解析：首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等内容。3.出院记录由经治医师书写，也可由实习医师书写并由经治医师审核签名。（）答案：正确解析：出院记录可由经治医师书写，也能由实习医师书写后经经治医师审核签名。4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确解析：医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名。5.手术记录应由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。（）答案：正确解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况第一助手可书写，但手术者要签名。6.死亡病例讨论记录可以在患者死亡后2周内完成。（）答案：错误解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。7.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）答案：正确解析：会诊记录是在患者住院期间需其他科室或医疗机构协助诊疗时，由申请医师与会诊医师分别书写的记录。8.病历可以为医疗机构以外的人员携带外出。（）答案：错误解析：病历一般不得外借或由医疗机构以外人员携带外出，如有特殊情况需按规定办理相关手续。9.新生儿病历应在新生儿出生后12小时内完成。（）答案：错误解析：新生儿病历应在出生后24小时内完成。10.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。（）答案：正确解析：急诊病历书写就诊时间需具体到分钟。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述病历复制的流程及要求。答：病历复制流程及要求如下：流程：（1）申请人提出申请：申请人为患者本人的，提供有效身份证明；申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属有效身份