病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题一、单选题（每题2分，共30分）1.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.指出主要症状或体征B.描述症状/体征持续时间C.文字精练D.可以用诊断术语2.现病史不包括下列哪项（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.244.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每日至少记录（）次。A.1B.2C.3D.45.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.966.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月7.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.488.下列关于病历书写的文字要求，错误的是（）A.病历书写应当使用中文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应规范使用医学术语D.可以使用方言9.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.下列哪项不属于病历的组成部分（）A.体温单B.医嘱单C.检查申请单D.护理记录单12.住院病历书写质量评估中，乙级病历的标准是得分（）。A.≥90分B.7089分C.6069分D.＜60分13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.近亲属B.法定代理人C.同事D.朋友14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时15.下列关于病历保存的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.电子病历不需要保存D.病历可以随意销毁二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.下列属于既往史内容的有（）A.既往健康状况B.曾患疾病C.预防接种史D.外伤手术史E.输血史3.下列哪些情况需要书写病程记录（）A.患者病情变化B.新的检查、检验结果C.调整治疗方案D.上级医师查房意见E.会诊意见4.手术同意书应当包括以下内容（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名5.出院记录的内容主要包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院医嘱6.下列关于病历修改的说法，正确的是（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间，修改人签名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任7.下列属于护理记录单内容的有（）A.患者姓名、科别、住院病历号B.生命体征C.出入液量D.病情观察情况E.护理措施和效果8.下列哪些属于医疗文书中的知情同意书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书9.下列关于病历管理的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管C.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构D.复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场E.医疗机构可以为申请人提供全部病历资料的复印或复制服务10.下列哪些情况可导致病历被判定为丙级病历（）A.主要诊断错误B.缺入院记录C.缺手术记录D.缺死亡记录E.病历中存在严重的逻辑错误三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.患者的个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（）3.病程记录中可以不记录患者的心理状态。（）4.上级医师查房记录可以由实习医师书写，然后由上级医师签名确认。（）5.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。（）6.死亡记录应在患者死亡后立即完成。（）7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，即使情况紧急，也必须由患者本人签署同意书，不得由他人代签。（）8.病历书写中，药物名称可以使用商品名。（）9.电子病历与纸质病历具有同等效力。（）10.医疗机构可以根据实际情况自行制定病历书写格式。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者从发病开始到就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，是病历中最重要的部分，主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病的缓急、发病的具体时间等。例如是急性起病还是慢性起病，是数小时、数天还是数年的时间跨度。（2）主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。比如腹痛，要说明是上腹部、下腹部还是全腹部疼痛；是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛；疼痛是持续存在还是间歇性发作等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因，如外伤、感染、中毒、气候变化、饮食、情绪等因素。例如是否在进食不洁食物后出现腹泻，是否在受凉后出现咳嗽等。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化，是逐渐加重、减轻还是有其他变化，以及有无新症状的出现。如肺炎患者，最初可能只有发热、咳嗽，之后可能出现呼吸困难等症状。（5）伴随症状：指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。如发热伴有皮疹、头痛等。（6）诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。例如是否进行过血常规、胸片等检查，是否使用过抗生素治疗，治疗后症状有无改善等。（7）病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，这对判断患者的整体病情有重要意义。2.简述病历书写中知情同意书的重要性及常见类型。（1）重要性：尊重患者的自主权：知情同意书确保患者或其家属在充分了解医疗行为的相关信息后，能够自主地做出是否接受该医疗行为的决定，体现了对患者人格和权利的尊重。保障医疗活动的合法性：在医疗活动中，获得患者或其家属签署的知情同意书是医疗机构和医务人员履行告知义务的重要证明，是医疗行为合法进行的必要条件。减少医疗纠纷：通过详细告知患者医疗行为的风险、益处等信息，使患者对可能出现的情况有充分的心理准备，有助于减少因信息不对称而引发的医疗纠纷。促进医患沟通：在签署知情同意书的过程中，医务人员需要与患者或其家属进行充分的沟通，这有助于增进医患之间的理解和信任，建立良好的医患关系。（2）常见类型：手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书。包括麻醉方式、麻醉风险、可能出现的并发症等内容。输血治疗同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括输血的适应证、可能发生的输血不良反应和经血液途径感染疾病的可能性等。特殊检查、特殊