急救医学关键技能：创伤评分课件

202X急救医学关键技能：创伤评分课件演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急诊重症监护室工作了12年，见过太多生死一线的创伤患者。记得有一次夜班，救护车呼啸着送来一位被货车撞击的年轻男性，浑身是血，意识模糊。当时值班医生边按压止血边喊：“快！先做GCS评分！”我立刻托起患者下颌，轻拍双肩喊他名字——没反应；按压眶上神经，他呻吟着动了动左手；问他“现在在哪”，含混不清地说“路…上”。快速计算后，GCS评分10分（睁眼2分、语言3分、运动5分）。这个数字像一把标尺，瞬间让我们对他的伤情有了“刻度感”：中度脑损伤，需要优先处理颅脑问题，但还要结合其他部位的创伤评分综合判断。这就是创伤评分的魅力——在混乱的急救现场，它用一组数字为医护人员搭建起“伤情地图”，让抢救从“手忙脚乱”变成“有的放矢”。从早期的Glasgow昏迷评分（GCS）到CRAMS评分、损伤严重度评分（ISS），前言再到近年来的创伤和损伤严重度评分（TRISS），这些工具不仅是评估伤情的“量尺”，更是决定救治顺序、预测预后、优化资源分配的“指挥棒”。今天，我想用一个真实病例，和大家一起梳理创伤评分在急救护理中的全流程应用。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年冬天，我们科接收了一位38岁的男性患者，张师傅，建筑工人。据工友描述，他在6米高处作业时踩空坠落，右侧身体先撞击脚手架，最终平躺落地。从受伤到送医用时40分钟，现场未做特殊处理，仅用毛巾简单包扎了头部出血。入院时，张师傅意识烦躁，不断呻吟，双手抱头，右大腿可见约10cm开放性伤口，深达肌层，有活动性出血；右侧胸壁压痛明显，呼吸急促（32次/分），胸廓挤压征阳性；左侧桡动脉搏动弱，血压85/50mmHg，心率125次/分，指尖血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧）。急诊CT提示：右侧3-5肋骨骨折伴血气胸，右额颞部硬膜下血肿（约30ml），右股骨干粉碎性骨折，肝包膜下血肿（3cm×4cm）。这个病例几乎涵盖了创伤评分关注的所有关键点：颅脑损伤、胸部损伤、四肢骨折、腹部闭合伤，还有休克表现。如何用不同的评分系统为他“画像”？这正是我们接下来要探讨的。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对张师傅这样的多发伤患者，护理评估必须“快而全”。我常和新护士说：“急救评估不是‘做检查’，是‘找威胁生命的问题’，但前提是你得有系统的框架。”结合创伤评分体系，我们的评估分为四步：快速初始评估（ABCDE法则）A（Airway）：气道通畅吗？张师傅能发声，但因烦躁有舌后坠风险，需托下颌保持气道开放。B（Breathing）：呼吸有效吗？呼吸32次/分，浅快，SpO288%，右侧呼吸音减弱——提示血气胸影响通气。C（Circulation）：循环稳定吗？血压85/50mmHg，心率125次/分，四肢湿冷——低血容量性休克早期。D（Disability）：神经功能障碍？GCS评分：刺痛睁眼（2分），胡言乱语（3分），刺痛定位（5分）——总分10分（中度脑损伤）。E（Exposure）：充分暴露检查？全身可见右侧胸壁瘀斑、右大腿开放伤口、左上肢肿胀（后证实左尺桡骨骨折）。32145创伤评分系统应用CRAMS评分（循环、呼吸、腹部、运动、语言）：呼吸（R）：呼吸＞35次/分→1分；腹部（A）：压痛、肝包膜下血肿→1分；运动（M）：刺痛定位→2分；语言（S）：胡言乱语→2分；总分7分（≥8分轻度，4-7分中度，≤3分重度），提示中度创伤，但需警惕进展。ISS评分（全身分6区，取3个最重伤区的AIS分之平方和）：头部：硬膜下血肿（AIS3分）；胸部：血气胸伴肋骨骨折（AIS3分）；循环（C）：收缩压＜90mmHg→1分；创伤评分系统应用四肢：股骨干粉碎性骨折（AIS3分）；ISS=3²+3²+3²=27分（＞16分为严重创伤，死亡率显著升高）。GCS评分动态监测：入院2小时后，张师傅出现意识淡漠，呼唤仅能睁眼（1分），语言含混（2分），刺痛肢体屈曲（4分）——GCS降至7分，提示颅内血肿扩大，需紧急手术。这些评分不是孤立的数字，而是动态反映病情变化的“信号灯”。比如CRAMS从7分降到5分，可能意味着休克加重；GCS下降2分，往往提示颅内病变进展。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣创伤评分暴露的问题：低效性呼吸型态与肋骨骨折、血气胸导致肺扩张受限有关：依据是呼吸32次/分、SpO288%、右侧呼吸音减弱。组织灌注不足（外周）与低血容量性休克、骨折出血有关：依据是血压85/50mmHg、心率125次/分、四肢湿冷。急性疼痛与骨折、软组织损伤、颅内压增高有关：患者持续呻吟、抱头，NRS疼痛评分7分（数字评分法）。有失血性休克加重的危险与开放性伤口活动性出血、肝包膜下血肿可能破裂有关：右大腿伤口每5分钟渗血约10ml，血红蛋白入院时105g/L（正常130-175g/L）。护理诊断潜在并发症：颅内压增高、ARDS、深静脉血栓与颅脑损伤、胸部损伤、制动有关：GCS下降趋势、血气分析PaO2/FiO2=220mmHg（正常＞300）、D-二聚体0.8μg/ml（正常＜0.5）。每个诊断都像一根“线头”，牵连着后续的护理目标和措施。比如“低效性呼吸型态”不仅影响氧合，还可能加重脑缺氧，必须优先干预。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施目标1：4小时内改善呼吸功能，SpO2维持≥95%，呼吸频率≤24次/分措施：立即协助医生行右侧胸腔闭式引流，我全程固定患者体位，观察引流液性状（首次引出不凝血约300ml，后持续少量引出）。高流量吸氧（6L/min），30分钟后复查SpO2升至92%，调整为面罩吸氧（10L/min），2小时后SpO2稳定在96%。每小时听诊双肺呼吸音，记录引流瓶水柱波动（正常4-6cm），发现波动减弱及时通知医生（警惕肺复张或引流管堵塞）。指导患者用枕头按压右侧胸壁咳嗽（减少骨折端摩擦），每2小时翻身拍背，预防肺不张。护理目标与措施目标2：6小时内纠正休克，血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），快速输注乳酸林格液1000ml（15分钟内），同时准备红细胞悬液2U（交叉配血完成后输注）。右大腿伤口用无菌纱布加压包扎（压力以能触及足背动脉搏动为准），每15分钟观察渗血情况（30分钟后渗血减少至少量）。监测中心静脉压（CVP），初始CVP4cmH₂O（偏低），补液后升至8cmH₂O（目标8-12cmH₂O）。每30分钟记录尿量（导尿后首次尿量20ml/h，补液后1小时尿量35ml/h）。护理目标与措施目标3：2小时内减轻疼痛，NRS评分≤4分措施：静脉注射地佐辛5mg（注意观察呼吸抑制，用药后呼吸频率从32次/分降至28次/分，无抑制）。调整体位：头部抬高15（降低颅内压），右下肢用支具固定（减少骨折端移动），双膝下垫软枕（减轻腰背部压力）。分散注意力：和患者说“您女儿刚才打电话来，说等您好了要一起吃饺子”（他受伤时兜里还装着给女儿买的发卡），他闭着眼轻轻点了点头。这些措施不是“照本宣科”，而是根据评分动态调整。比如当GCS降至7分时，我们立即停止了可能升高颅内压的拍背操作，改为被动活动四肢；当CVP升至12cmH₂O但血压仍偏低时，及时加用了小剂量去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤患者就像“多米诺骨牌”，一个并发症可能引发连锁反应。我们重点盯防以下3类：颅内压增高观察：每30分钟评估GCS（从7分升至8分后又降至6分）、瞳孔（右侧瞳孔3mm→4mm，对光反射迟钝）、生命体征（出现“二慢一高”：心率85次/分→68次/分，呼吸24次/分→18次/分，血压105/65mmHg→125/75mmHg）。护理：快速静脉输注20%甘露醇125ml（15分钟内），头部抬高30，避免颈部扭曲（影响静脉回流），控制躁动（地西泮2mg静脉注射，避免过度镇静掩盖病情）。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察：监测血气分析（PaO2/FiO2从220降至180）、呼吸频率（从24次/分升至30次/分）、肺部湿啰音（逐渐增多）。护理：及时调整氧疗方式为无创正压通气（PEEP8cmH₂O），记录24小时出入量（保持负平衡-300ml），严格限制晶体液输入（避免肺水肿）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（左小腿较右侧粗2cm）、皮肤温度（左侧略高）、Homans征（被动背屈踝关节时左侧疼痛）。护理：启动机械预防（间歇充气加压装置，每2小时充气5分钟），低分子肝素4000U皮下注射（监测凝血功能，APTT维持在正常1.5倍内），指导患者主动活动脚趾（每小时5分钟）。有一次夜班，我发现张师傅的引流瓶突然引出大量鲜血（1小时约200ml），血压骤降至70/40mmHg——这是肝包膜下血肿破裂的信号！我立刻推醒值班医生，紧急备血、联系手术室，30分钟内完成术前准备。后来手术证实，肝包膜下血肿已破裂，出血量约800ml，正是早期的ISS评分（27分）提示了高风险，让我们始终保持着对腹部损伤的警惕。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育创伤患者的康复是“急救的延续”。张师傅术后第3天意识转清，我们开始分阶段做健康教育：急性期（术后1-7天）体位指导：“您现在躺着时，头部垫高15-30，右下肢用枕头垫高（高于心脏），这样能减轻肿胀。翻身时让家属帮您托住腰部和右大腿，避免用力。”活动指导：“左手可以自己吃饭、拿水杯，左脚多做勾脚、伸脚动作（示范动作），每天3组，每组10次。右下肢先不动，等医生说可以了我们再练习。”伤口护理：“右大腿的伤口明天拆线，您注意不要碰水，如果纱布渗血、渗液，或者周围红肿发热，一定要告诉我们。”恢复期（术后2周-3个月）营养支持：“您现在要多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶（他之前说不爱喝牛奶，我特意加了句‘喝不惯纯牛奶可以喝酸奶’），搭配菠菜、胡萝卜，促进骨折愈合。”功能锻炼：“下周开始拄拐练习行走，先在床边站5分钟，每天2次，适应后再慢慢走。记住‘伤腿先落地，身体跟上去’，别着急。”复诊提醒：“出院后1个月复查头部CT、胸部X线和股骨X线，3个月复查肝超声（看血肿吸收情况）。如果出现头痛、呼吸困难、腿肿，立刻来急诊。”有天查房，张师傅拉着我的手说：“护士，我闺女说等我好了，要给我包韭菜馅饺子——我现在就想赶紧好起来。”那一刻我明白，健康教育不仅是“讲知识”，更是“给希望”。XXXX有限公司202008PART.总结总结从张师傅的救治中，我更深切地体会到：创伤评分不是一组冰冷的数字，而是连接“伤情”与“救治”的桥梁。它让我们在混乱中找到优先级，在变化中捕捉转折点，在未知中预测风险。作为急救护理人员，我们既要熟练掌握GCS、CRAMS、ISS等评分工具的“技术关”，更要理解它们背后的“逻辑关”——为什么GC