急救医学关键技能：小儿休克识别课件

急救医学关键技能：小儿休克识别课件演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言站在急诊抢救室的观察窗前，我看着心电监护仪上那串跳动的数字——心率185次/分，呼吸42次/分，血压70/40mmHg，指尖血氧92%。病床上的小患者是个3岁的男孩，小脸苍白，四肢冰凉，皮肤隐约可见花斑，妈妈攥着他的手直掉眼泪：“早上还活蹦乱跳的，怎么突然就这样了？”这场景我太熟悉了——小儿休克，这个被称为“儿童隐形杀手”的急症，正以最危险的方式敲打着生命的防线。作为从事儿科急救12年的护士，我太清楚小儿休克的特殊性：孩子的代偿能力强，但储备能力弱，早期症状可能仅表现为“没精神”“不爱玩”，家长稍不留意就会错过黄金救治期；等出现血压下降、意识模糊时，往往已进入失代偿期，死亡率直线上升。因此，“识别”是抢救小儿休克的第一关——如何从细微处捕捉休克信号？如何快速判断休克类型？如何在黄金1小时内启动有效干预？这些问题，是每个儿科急救人必须刻进骨髓的关键技能。

前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家一起梳理小儿休克识别的全流程，希望能让更多孩子在“休克”这个关卡前，多一分生的希望。02ONE病例介绍

病例介绍2023年8月的一个下午，120送来一位3岁男孩。家属主诉：“发热3天，呕吐2次，精神差2小时。”现病史：3天前无诱因发热，最高39.5℃，当地诊所诊断“上呼吸道感染”，予布洛芬退热，体温反复；昨日出现呕吐（非喷射性，胃内容物，共2次），食欲明显下降，尿量减少（家长描述“半天就尿了1次，尿布湿得不多”）；2小时前患儿突然烦躁哭闹，随后精神萎靡，叫名字反应弱，四肢发凉，急送我院。查体：T38.9℃（肛温），P180次/分，R45次/分，BP70/40mmHg（上肢），体重14kg；意识模糊，呼之能应但反应迟钝；面色苍白，口周发绀，皮肤弹性差，躯干可见散在充血性皮疹，四肢皮肤花斑、湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（按压甲床后恢复时间）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；颈软无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心音低钝，律齐；腹软，肝肋下2cm，质软；四肢肌张力减低，足背动脉搏动弱。

病例介绍急诊检查：血常规：WBC25×10⁹/L（中性粒细胞85%），Hb110g/L，PLT85×10⁹/L；CRP120mg/L；血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；血生化：Na⁺130mmol/L，K⁺3.2mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr65μmol/L；降钙素原（PCT）15ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；床旁超声：下腔静脉塌陷征阳性，心脏收缩功能正常。结合病史、体征及检查，初步诊断：感染性休克（分布性休克），脓毒症，代谢性酸中毒，低钠血症。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患儿，我们首先需要系统地进行护理评估，这是识别休克、制定干预方案的基础。护理评估需围绕“休克的病理生理核心——有效循环血容量不足、组织灌注障碍”展开，重点关注以下维度：

健康史评估：寻找休克诱因通过与家长沟通，我们需快速明确可能的病因。本例中，患儿有持续高热、白细胞及PCT显著升高，提示严重细菌感染（后续血培养证实为肺炎链球菌）；呕吐、进食少导致体液丢失，进一步加重循环不足。常见诱因还包括：低血容量性休克：腹泻/呕吐（如轮状病毒肠炎）、创伤出血、烧伤；心源性休克：暴发性心肌炎、先心病术后；分布性休克：感染（最常见）、过敏（如食物/药物过敏）、神经源性（如脊髓损伤）；梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞。

身体状况评估：从“代偿期”到“失代偿期”的动态观察小儿休克分代偿期（早期）和失代偿期（晚期），护理评估需敏锐捕捉早期信号：|评估维度|代偿期（早期）表现|失代偿期（晚期）表现||--------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------||意识状态|烦躁、易激惹或萎靡（与平时明显不同）|嗜睡、昏迷、反应迟钝||皮肤黏膜|苍白、四肢凉（肘/膝以下），CRT2-3秒|花斑、发绀、四肢湿冷（肘/膝以上），CRT＞3秒|

身体状况评估：从“代偿期”到“失代偿期”的动态观察|循环系统|心率增快（＞同年龄正常上限），血压正常或稍低|心率减慢（失代偿），血压下降（＜同年龄第5百分位）||呼吸系统|呼吸增快（代偿性过度通气）|呼吸浅慢、节律不整，或严重呼吸困难（如ARDS）||泌尿系统|尿量减少（婴儿＜1ml/kg/h，儿童＜0.5ml/kg/h）|无尿（＜0.3ml/kg/h）||其他|毛细血管再充盈时间延长（2-3秒）|心音低钝、脉搏细弱（足背/桡动脉难触及）|本例患儿就诊时已处于失代偿期：意识模糊、CRT4秒、四肢花斑、血压70/40mmHg（3岁正常收缩压约86mmHg）、尿量减少（家长描述“半天1次”），均提示组织灌注严重不足。

辅助检查评估：量化组织缺氧与器官功能血气分析：乳酸是反映组织缺氧的敏感指标（本例乳酸4.2mmol/L，提示严重无氧代谢）；BE（剩余碱）负值增大（-8mmol/L）提示代谢性酸中毒。血常规：白细胞及中性粒细胞升高（感染）、血小板减少（提示DIC可能）。血生化：BUN、Cr升高（肾灌注不足）；电解质紊乱（如本例低钠血症）。凝血功能：D-二聚体、FDP升高（DIC早期）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们需明确主要的护理问题，这是后续制定护理目标的依据。本例患儿的护理诊断如下：组织灌注无效（外周）与感染性休克致微循环障碍有关：依据为皮肤花斑、CRT4秒、足背动脉搏动弱、乳酸升高。气体交换受损与休克致肺微循环障碍、低氧血症有关：依据为口周发绀、PaO₂65mmHg（正常＞80mmHg）。体温过高与严重感染致炎症反应有关：依据为肛温38.9℃、白细胞及PCT升高。潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）与休克未控制致全身炎症反应有关：依据为血小板减少（85×10⁹/L）、乳酸持续升高风险。

护理诊断有体液不足的危险与呕吐、摄入减少及休克致第三间隙液体丢失有关：依据为皮肤弹性差、尿量减少、血钠130mmol/L（低渗性脱水）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需围绕“纠正组织低灌注、维持器官功能、控制原发病”展开，措施需分秒必争、精准执行。

首要目标：快速恢复有效循环血容量（黄金30分钟）目标：30分钟内完成首剂液体复苏，CRT≤2秒，四肢转暖，尿量≥1ml/kg/h。措施：液体选择：等渗晶体液（0.9%氯化钠或林格液），首剂20ml/kg（本例14kg×20ml=280ml），15-20分钟快速静脉输注（必要时双通道）。动态评估：输注后评估反应：若CRT缩短、心率下降、尿量增加，提示有效，可重复1-2剂；若无改善（仍低血压、乳酸升高），需加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。注意事项：感染性休克常存在毛细血管渗漏，需避免过度扩容（可能诱发肺水肿），可结合中心静脉压（CVP）监测（目标8-12mmHg）。

首要目标：快速恢复有效循环血容量（黄金30分钟）本例患儿首剂280ml生理盐水输注后，CRT缩短至3秒，心率165次/分，血压75/45mmHg；予第二剂20ml/kg（280ml）后，CRT2秒，四肢转温，尿量10ml（约0.7ml/kg/h，未达标），遂加用多巴胺5μg/kg/min（改善肾灌注），30分钟后尿量增至15ml（1.1ml/kg/h），目标达成。

关键目标：改善组织氧供与气体交换目标：30分钟内血氧饱和度≥95%，PaO₂≥80mmHg。措施：氧疗：先予鼻导管吸氧（2-4L/min），若血氧仍＜92%，改用面罩给氧（5-10L/min）；本例患儿面罩给氧后血氧升至94%，仍未达标，予无创正压通气（NIPPV），参数：IPAP10cmH₂O，EPAP5cmH₂O，10分钟后血氧97%，PaO₂85mmHg。体位：头高脚低15-30（抬高上半身），避免膈肌上抬影响呼吸。气道管理：及时清理口鼻腔分泌物，备好气管插管包（若出现呼吸衰竭，需立即气管插管机械通气）。

基础目标：控制体温与炎症反应目标：2小时内体温降至38.5℃以下，避免高热加重氧耗。措施：物理降温：温水擦浴（避开胸腹部）、退热贴（额部、颈部）；本例患儿肛温38.9℃，予温水擦浴10分钟后降至38.5℃。药物降温：布洛芬（5-10mg/kg）或对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）；本例予对乙酰氨基酚140mg（10mg/kg）口服，1小时后体温37.8℃。控制感染：遵医嘱尽早使用广谱抗生素（本例予头孢曲松50mg/kg静滴），6小时内完成首次给药（脓毒症集束化治疗要求）。

预防目标：警惕并发症，早期干预目标：24小时内无DIC、ARDS等并发症发生，或早期识别并处理。措施：DIC观察：每2小时查看皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，监测血小板（本例初始85×10⁹/L，6小时后复查72×10⁹/L，予输注血小板1U）；观察穿刺点渗血情况（本例静脉穿刺点按压5分钟止血，无渗血）。ARDS观察：每小时监测呼吸频率、血氧及血气（本例呼吸频率从45次/分降至30次/分，血氧稳定在97%，暂未出现呼吸窘迫）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理小儿休克若未及时控制，易继发多器官功能障碍，护理需重点关注以下并发症：

弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀点/瘀斑（尤其受压部位如背部、骶尾部）、注射部位渗血、鼻出血、黑便/血便；实验室指标：血小板＜100×10⁹/L，D-二聚体＞1μg/ml，PT/APTT延长。护理：避免反复穿刺（尽量使用留置针），按压止血时间延长至5-10分钟；遵医嘱输注血小板、冷沉淀；观察意识（颅内出血可致昏迷）。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞60次/分，鼻翼扇动，三凹征，血氧进行性下降（面罩吸氧无法维持＞90%）；胸片示双肺浸润影。护理：尽早机械通气（小潮气量4-6ml/kg），维持平台压＜30cmH₂O；监测呼气末正压（PEEP），避免肺泡塌陷。

急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血Cr升高＞50%；水肿（眼睑、下肢）。护理：严格记录24小时出入量（精确到毫升）；限制液体入量（量出为入，前一日尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。07ONE健康教育

健康教育休克抢救成功后，健康教育是降低复发风险、提升家长识别能力的关键。我们需用通俗语言，重点强调以下内容：

休克早期识别“五看”看皮肤：是否苍白、发花，尤其是手脚（“手凉过腕、脚凉过踝”需警惕）；02看呼吸：呼吸是否又快又深（婴儿＞40次/分，幼儿＞30次/分）；04看精神：孩子是否比平时更烦躁或更“蔫”（叫名字反应慢、不爱玩）；01看尿量：6小时无尿或尿布湿得很少（婴儿＜6片/天，幼儿＜4片/天）；03看体温：持续高热（＞39℃）或体温不升（＜36℃）。05

感染预防与及时就医预防感染：接种流感、肺炎等疫苗；注意手卫生（饭前便后洗手）；避免接触发热患儿。及时就医指征：发热超过24小时不退、呕吐/腹泻＞4次/天、皮疹（尤其是出血性皮疹）、抽搐、意识改变。

家庭护理要点补液：发热/呕吐时，口服补液盐（ORS）按50-100ml/kg补充（4小时内）；01监测：家中备体温计、电子秤（监测体重变化，1天内体重下降＞3%提示脱水）；02避免误区：不要用酒精擦浴（可能中毒），不要捂热（影响散热）。0308ONE总结

总结回到那个抢救成功的下午，当小患者攥着我的手指，用奶声奶气的声音说“阿姨，我想吃草莓”时，我和同事们都红了眼眶。这次抢救让我更深刻地