急救医学关键技能：毒蕈中毒课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：毒蕈中毒课件前言作为急诊科工作了12年的护士，我见过太多因误食而陷入危险的患者。其中，毒蕈（xùn，即毒蘑菇）中毒的病例总让我格外揪心——那些原本想着“尝鲜”的家庭，可能在一顿饭的工夫就被推上生死线。毒蕈种类繁多，毒素复杂，有的毒蘑菇外形与可食用品种极相似，甚至连经验丰富的村民都可能误判。在急救医学领域，毒蕈中毒的救治是“时间与毒素赛跑”的典型场景，而护理工作则是这场赛跑中至关重要的“护航者”。今天，我想结合最近经手的一例重症毒蕈中毒患者的全程护理，和大家聊聊毒蕈中毒的急救关键技能。病例介绍记得那是个周六的深夜，120救护车呼啸着冲进急诊科。推床旁跟着一对焦虑的夫妻，丈夫捂着肚子呻吟，妻子举着塑料袋里的半朵蘑菇，哭着喊：“护士！他吃了这个蘑菇，现在上吐下泻，肝区疼得厉害！”患者王某，45岁，务农，当天下午和妻子在村后山采摘野蘑菇，晚餐煮了一锅，两人各吃了两碗。约3小时后，妻子仅感轻微腹胀，王某却开始恶心、呕吐，随后出现剧烈腹痛、腹泻（水样便，6次/小时），凌晨1点自觉乏力、视物模糊，这才紧急送医。我们迅速为王某查体：体温36.8℃，脉搏112次/分（细速），呼吸24次/分，血压88/52mmHg（休克早期表现）；神志清楚但烦躁，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染；上腹部压痛（+），肝区叩击痛（+）；双肺呼吸音清，未闻及啰音。家属带来的蘑菇样本经毒物科初步鉴定，为“白毒伞”（致命鹅膏）——这是我国最常见的剧毒蘑菇之一，含鹅膏毒肽，可导致急性肝衰竭，死亡率高达90%！护理评估面对王某这样的患者，护理评估必须分秒必争，既要快速识别中毒程度，又要为后续治疗提供依据。结合他的情况，我们从以下维度展开：病史与中毒暴露评估：明确进食时间（晚7点进食，23点出现症状，潜伏期约4小时）、蘑菇种类（白毒伞）、进食量（约200g）、同餐者症状（妻子仅轻微腹胀，提示个体差异或摄入量不同）。既往史：无肝病、肾病、过敏史，近期未服用其他药物（排除药物性肝损伤可能）。临床表现评估：消化系统症状：剧烈呕吐（胃内容物，无咖啡样物质）、腹泻（水样便，无脓血）、上腹痛及肝区叩痛（提示毒素已损伤肝细胞）。护理评估全身症状：低血压（88/52mmHg）、心率增快（112次/分）、皮肤湿冷（提示有效循环血量不足，休克早期）；乏力、视物模糊（可能与毒素影响神经或电解质紊乱相关）。特异性体征：巩膜黄染（病程仅6小时即出现，提示鹅膏毒肽已启动肝损伤级联反应）。辅助检查评估：快速血气分析：pH7.32（轻度酸中毒），BE-5mmol/L，乳酸2.8mmol/L（组织灌注不足）。血常规：WBC12.6×10⁹/L（应激性升高），HGB152g/L（未提示出血），PLT189×10⁹/L（暂未影响凝血）。护理评估肝肾功能：ALT210U/L（正常值0-40），AST280U/L，总胆红素35μmol/L（正常值3.4-17.1），肌酐115μmol/L（正常值53-106，已轻度升高）。电解质：血钾3.0mmol/L（低钾血症，与呕吐、腹泻丢失相关）。综合评估：王某为急性毒蕈（白毒伞）中毒，临床分期处于“胃肠炎期”向“假愈期”过渡阶段（白毒伞中毒典型病程：潜伏期6-12小时→胃肠炎期→假愈期→肝损伤期→多器官衰竭期），但因摄入量较大，潜伏期缩短，病情进展迅猛，需警惕48-72小时后爆发性肝衰竭。护理诊断0504020301基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断，优先级按“危及生命→影响康复→心理支持”排序：体液不足与剧烈呕吐、腹泻导致大量体液丢失有关：患者血压偏低、皮肤湿冷、尿量减少（入科后2小时仅30ml），提示有效循环血量严重不足。急性疼痛（腹痛）与毒蕈毒素刺激胃肠道黏膜及肝包膜紧张有关：患者主诉腹痛评分7分（NRS量表），蜷曲体位，呻吟不止。潜在并发症：急性肝衰竭、急性肾衰竭、电解质紊乱与鹅膏毒肽的肝毒性及肾毒性相关：患者肝酶已升高，肌酐临界值，需密切监测。焦虑/恐惧与病情危重、对治疗预后未知有关：患者反复询问“会不会死”，妻子握着手的手一直在抖，眼神充满无助。护理诊断知识缺乏（特定）与缺乏毒蕈识别知识及中毒后急救常识有关：家属表示“以为颜色不鲜艳的蘑菇就安全”，对“催吐、导泻”等早期急救措施一无所知。护理目标与措施针对诊断，我们制定了“维持生命体征→控制症状→阻断毒素损伤→心理支持”的阶梯式护理目标，并同步落实措施：目标1：4小时内纠正体液不足，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：建立2条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于输注特异性解毒剂），遵医嘱予乳酸林格液1000ml快速静滴（前30分钟滴速150滴/分），后根据中心静脉压（CVP）调整（目标CVP8-12cmH₂O）。监测每小时尿量、尿比重，记录24小时出入量（入量需覆盖丢失量+生理需要量，出量重点关注呕吐、腹泻量）。护理目标与措施复查电解质（每2小时一次），低钾血症予10%氯化钾20ml加入500ml葡萄糖液中静滴（控制滴速≤1g/h，避免高钾风险）。目标2：2小时内腹痛评分降至3分以下，改善患者舒适度措施：评估腹痛性质（持续性绞痛，无放射性），排除外科急腹症（腹部平片未见膈下游离气体，肠鸣音活跃）。遵医嘱予山莨菪碱10mg静注（缓解胃肠道痉挛），同时予双氯芬酸钠栓50mg肛塞（非甾体抗炎药镇痛，避免口服刺激胃肠道）。物理干预：腹部热敷（40℃热水袋，包裹毛巾防烫伤），协助取屈膝侧卧位减轻腹肌紧张。护理目标与措施目标3：72小时内阻断毒素进展，降低肝、肾损伤风险措施：加速毒素排出：入院6小时内完成洗胃（温盐水5000ml，直至洗出液澄清），随后予活性炭50g口服（吸附未吸收毒素），20%甘露醇100ml导泻（促进肠道毒素排出）。特异性解毒治疗护理：白毒伞中毒首选青霉素G（抑制毒素与肝细胞结合），予青霉素G2000万U/天分4次静滴（用药前严格皮试，监测过敏反应）；同时予N-乙酰半胱氨酸（NAC）150mg/kg首剂，随后12.5mg/kg维持（需用葡萄糖液稀释，控制滴速，监测有无恶心、皮疹）。护理目标与措施护肝治疗护理：还原型谷胱甘肽1.8g静滴（每日1次），多烯磷脂酰胆碱465mg静滴（每日2次），观察输液部位有无静脉炎（此类药物对血管刺激较大）。目标4：24小时内缓解患者及家属焦虑，建立治疗信心措施：主动沟通：“王大哥，您现在的情况我们已经在全力处理，补液是为了让您的血压和尿量恢复，用的药能帮您‘对抗’蘑菇里的毒素。您妻子一直陪着您，我们也会一直守着。”家属教育：单独与患者妻子沟通，解释病情分期（“现在是急性期，接下来48小时可能会感觉‘好转’，但千万别大意，那是‘假愈期’，毒素还在损伤肝脏”），强调配合治疗的重要性。护理目标与措施环境支持：减少病房噪音，保持光线柔和，允许家属留陪（王某拉着妻子的手时，明显更安静）。目标5：出院前掌握毒蕈中毒预防及早期急救知识措施：结合蘑菇样本图片，用通俗语言讲解“毒蘑菇识别四招”（看菌盖是否有鳞片、菌柄是否有菌环/菌托、撕开是否变色、有无虫蛀）；强调“不确定的蘑菇坚决不吃”；告知中毒后立即催吐（无昏迷时）、保留蘑菇样本、尽快送医的重要性。并发症的观察及护理毒蕈中毒的并发症往往是“隐形杀手”，尤其是白毒伞中毒，其“假愈期”（中毒后1-3天，症状暂时缓解）最易让患者放松警惕，而实际上毒素正持续破坏肝细胞。我们针对王某的情况，重点监测以下并发症：急性肝衰竭：观察要点：每日监测肝功能（ALT、AST、总胆红素、凝血功能PT/INR）；注意患者意识变化（有无嗜睡、烦躁、扑翼样震颤）；观察皮肤、巩膜黄染是否加深；有无牙龈出血、鼻出血（凝血因子缺乏表现）。护理措施：限制蛋白质摄入（每日≤0.5g/kg），避免血氨升高；保持大便通畅（乳果糖15ml口服，每日2次），减少肠道氨吸收；静脉输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子），输血时严格“三查八对”。并发症的观察及护理王某入院第3天进入“假愈期”，自述“腹痛减轻，能吃点粥”，但复查ALT升至1200U/L，AST1800U/L，总胆红素85μmol/L，PT延长至22秒（正常11-14秒）——提示肝损伤进入加速期。我们立即增加护肝药物剂量，并联系肝病科会诊，做好肝移植前准备（尽管患者家属经济困难，但需提前告知风险）。急性肾衰竭：观察要点：每小时记录尿量，监测血肌酐、尿素氮；观察有无水肿（尤其是眼睑、下肢）；检查尿液颜色（有无血红蛋白尿、酱油色尿）。护理措施：严格限制液体入量（前一日尿量+500ml）；予呋塞米20mg静注（监测电解质，避免低钾加重）；必要时准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）。王某入院第4天尿量降至200ml/24h，血肌酐320μmol/L，立即行CRRT治疗，护理中重点观察管路是否通畅、穿刺点有无渗血，每小时记录滤出量。并发症的观察及护理电解质紊乱：观察要点：动态监测血钾、血钠（呕吐、腹泻、CRRT均可能导致电解质波动）；注意有无肌无力（低钾）、抽搐（低钙）、意识障碍（低钠）。护理措施：补钾时遵循“见尿补钾”原则（尿量＞40ml/h方可补钾）；低钠患者限制水分摄入，遵医嘱予3%高渗盐水（缓慢输注，避免脑桥中央髓鞘溶解）。健康教育王某最终经21天治疗好转出院（未进展至肝衰竭终末期，得益于早期急救和护理干预）。出院前，我们针对他和家属做了系统的健康教育，内容分“预防”“急救”“康复”三部分：预防中毒：核心原则：“不采、不买、不吃未知蘑菇”。识别技巧：毒蘑菇常见特征（菌盖有鳞片、菌柄有菌环/菌托、分泌物浑浊、虫蚁不食）；可食用蘑菇多生长于干净草地，形态普通（如香菇、平菇）。家庭提示：避免“经验主义”——同一片区域往年无毒的蘑菇，今年可能因气候变异产生毒素；老人采摘后，年轻家属需通过权威平台（如“中国毒蘑菇数据库”）核对。早期急救：健康教育一旦误食，立即催吐（用手指刺激咽后壁，直至胃内容物排净），但昏迷、抽搐者禁止催吐（防误吸）。保留蘑菇样本（拍照或带部分新鲜样本），送医时交给医生，便于快速识别毒素类型。立即就医：即使无不适，也需观察至少72小时（白毒伞中毒潜伏期可长达24小时）。康复期注意：出院后1个月内避免饮酒、熬夜，减轻肝脏负担。每周复查肝功能（ALT、AST、胆红素、PT），直至指标完全正常。如有乏力、食欲下降、尿色加深（如浓茶色），立即返院。王某的妻子握着我的手说：“以前总觉得‘毒蘑菇离我们很远’，现在才知道，这把‘刀’就悬在饭桌上。以后就算再馋，也不碰野蘑菇了。”这句话让我特别感慨——健康教育的意义，不仅是教会患者“怎么做”，更是让他们从内心敬畏风险。总结毒蕈中毒的救治，是对急救团队“快速反应、精准评估、持续监测”能力的综合考验。作