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文档简介
2026年度山东省大数据工程专业职称考试健康管理信息采集表及健康登记表和承诺书健康管理信息采集表个人基本信息1.姓名:[填写全名]2.性别:[男/女]3.出生日期:[具体年月日]4.身份证号:[18位身份证号码]5.联系电话:[常用手机号码]6.电子邮箱:[有效的电子邮箱地址]7.工作单位:[单位全称]8.单位地址:[单位详细地址]9.现居住地址:[详细居住地址]健康状况信息1.是否有慢性疾病:-[是/否],若选择“是”,请列出疾病名称(如高血压、糖尿病、冠心病等)及确诊时间:[疾病名称1:确诊时间1;疾病名称2:确诊时间2……]2.是否有传染病史:-[是/否],若选择“是”,请列出传染病名称及患病时间:[传染病名称1:患病时间1;传染病名称2:患病时间2……]3.是否有过敏史:-[是/否],若选择“是”,请列出过敏物质(如食物、药物、花粉等):[过敏物质1;过敏物质2……]4.目前是否正在服用药物:-[是/否],若选择“是”,请列出药物名称、服用剂量及服用频率:[药物名称1:服用剂量1,服用频率1;药物名称2:服用剂量2,服用频率2……]5.近期(近1个月内)是否有发热、咳嗽、乏力等症状:-[是/否],若选择“是”,请描述症状出现时间、持续天数及缓解情况:[症状出现时间:[具体日期],持续天数:[X]天,缓解情况:[如自行缓解、服药后缓解等]]6.是否进行过新冠病毒核酸或抗原检测:-[是/否],若选择“是”,请注明最近一次检测时间及结果:[检测时间:[具体日期],检测结果:[阳性/阴性]]生活方式信息1.吸烟情况:-[从不吸烟/偶尔吸烟/经常吸烟],若选择“偶尔吸烟”或“经常吸烟”,请说明平均每天吸烟支数:[X]支2.饮酒情况:-[从不饮酒/偶尔饮酒/经常饮酒],若选择“偶尔饮酒”或“经常饮酒”,请说明饮酒频率(如每周X次)及每次饮酒量(如白酒X两、啤酒X瓶等):[饮酒频率:每周[X]次,每次饮酒量:[具体描述]]3.体育锻炼情况:-[从不锻炼/偶尔锻炼(每月少于3次)/经常锻炼(每周不少于3次)],若选择“偶尔锻炼”或“经常锻炼”,请说明锻炼方式(如跑步、游泳、瑜伽等)及每次锻炼时长:[锻炼方式:[锻炼方式1;锻炼方式2……],每次锻炼时长:[X]分钟]4.饮食习惯:-请描述日常饮食偏好(如清淡、油腻、辛辣等)及是否有规律:[饮食偏好:[具体描述],是否规律:[是/否]]健康登记表考试当天健康登记1.体温:[测量体温数值,精确到小数点后一位,如36.5℃]2.是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、嗅(味)觉减退、腹泻等症状:-[是/否],若选择“是”,请详细描述症状:[症状描述:[具体症状及严重程度]]3.是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者:-[是/否],若选择“是”,请说明接触时间、接触方式及接触地点:[接触时间:[具体日期],接触方式:[如密切接触、同乘交通工具等],接触地点:[具体地点]]4.近7天内是否有中高风险地区旅居史:-[是/否],若选择“是”,请说明旅居地区及时间:[旅居地区:[地区名称],时间:[具体时间段]]考前14天健康监测请记录考前14天内每天的体温及健康状况(可根据实际情况增加或减少记录天数)|日期|体温(℃)|是否有不适症状|症状描述||----|----|----|----||[具体日期1]|[体温数值1]|[是/否]|[如有症状,详细描述;如无症状,填写“无”]||[具体日期2]|[体温数值2]|[是/否]|[如有症状,详细描述;如无症状,填写“无”]||……|……|……|……||[具体日期14]|[体温数值14]|[是/否]|[如有症状,详细描述;如无症状,填写“无”]|承诺书本人[姓名],身份证号[身份证号码],郑重承诺:1.我所填写的《健康管理信息采集表》和《健康登记表》中的所有内容真实、准确、完整,如有虚假信息,愿意承担相应的法律责任。2.我将严格遵守2026年度山东省大数据工程专业职称考试的疫情防控相关规定,考试当天自觉遵守考场秩序,配合工作人员进行体温检测、健康码及行程卡查验等工作。3.若我在考前或考试期间出现发热、咳嗽等疑似症状,我将主动向考试组
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