医院成本管控中的内部控制强化路径

医院成本管控中的内部控制强化路径演讲人CONTENTS医院成本管控中的内部控制强化路径优化内部控制环境：夯实成本管控的“地基”健全风险评估机制：织密成本管控的“防护网”强化控制活动设计：激活成本管控的“动力源”完善信息与沟通系统：打通成本管控的“数据链”强化内部监督与评价：筑牢成本管控的“防火墙”目录01医院成本管控中的内部控制强化路径医院成本管控中的内部控制强化路径在我从事医院管理工作的十余年中，深刻体会到成本管控是医院可持续发展的“生命线”，而内部控制则是这条生命线的“安全阀”。随着医药卫生体制改革的不断深化，公立医院绩效考核、DRG/DIP支付方式改革、药品耗材零差价等政策的落地，医院运营模式正从“规模扩张”向“质量效益”转型。在这一背景下，成本管控已不再是单纯的“节流”，而是要通过系统化、规范化的内部控制，实现资源的最优配置和运营效率的最大化。然而，当前许多医院仍存在成本核算粗放、内控流程脱节、风险防控薄弱等问题，亟需通过强化内部控制路径，构建“全员参与、全程管控、全面覆盖”的成本管理体系。本文将从内部控制的核心要素出发，结合医院业务特点，系统阐述成本管控中内部控制的强化路径，以期为行业同仁提供参考。02优化内部控制环境：夯实成本管控的“地基”优化内部控制环境：夯实成本管控的“地基”内部控制环境是所有内控要素的基础，决定了成本管控的基调和文化。若环境松散，再完善的制度也将流于形式。医院作为特殊的服务型组织，其内部控制环境的优化需兼顾公益性与运营效率，从治理结构、组织架构、权责分配和文化培育四个维度同步发力。健全治理结构，明确成本管控责任主体医院的治理结构是成本管控的“顶层设计”。根据《关于加强公立医院内部控制建设的指导意见》，需建立“党委领导、院长负责、科室协同、全员参与”的治理架构。具体而言：1.党委层面：将成本管控纳入医院发展战略，定期研究审议成本预算、重大投资等事项，确保成本管控方向与公立医院公益属性一致。例如，某三甲医院党委在“十四五”规划中明确提出“百元医疗收入能耗支出下降5%”的硬指标，由纪委负责过程监督，避免了“重投入、轻效益”的决策倾向。2.院长办公会层面：设立成本管控专项工作组，由院长任组长，财务、医务、护理、后勤等部门负责人为成员，统筹协调跨部门成本管控事项。例如，针对高值耗材使用成本过高的问题，工作组可联合采购科、临床科室、医保办开展专项调研，形成“临床需求-价格比对-医保政策”三位一体的决策机制。健全治理结构，明确成本管控责任主体3.科室层面：推行“科室成本管理员”制度，每个科室指定1-2名高年资医护人员或专职管理人员兼任成本联络员，负责本科室成本数据的收集、分析和反馈，打通成本管控“最后一公里”。完善组织架构，强化成本归口管理医院成本管控涉及医疗、护理、后勤、采购等多个环节，需打破“条块分割”的管理壁垒，建立“财务牵头、业务协同、全员参与”的组织架构。1.财务部门：作为成本管控的核心枢纽，需设立专门的成本核算小组，负责全院成本数据的归集、分摊和分析，建立“院级-科级-班组级”三级成本核算体系。例如，某医院通过作业成本法（ABC法），将行政后勤成本按服务量分摊至临床科室，使科室成本核算准确率提升至95%以上。2.业务部门：临床科室需将成本管控融入日常诊疗行为，如规范检查检验项目、控制耗材使用比例；后勤部门需推进节能降耗，如更换LED节能灯具、优化空调运行时间；采购部门需实施“阳光采购”，降低采购成本。完善组织架构，强化成本归口管理3.跨部门协同机制：建立“成本管控联席会议”制度，每月由财务部门牵头，通报各科室成本指标完成情况，针对超支科室开展“一对一”帮扶，形成“发现问题-分析原因-制定措施-跟踪整改”的闭环管理。培育成本文化，提升全员管控意识成本管控并非财务部门的“独角戏”，而是全院员工的“必修课”。需通过文化浸润，让“成本可控、节约光荣”的理念深入人心。1.分层培训：针对管理层开展“战略成本管理”培训，强化“投入产出”意识；针对医护人员开展“临床路径与成本控制”培训，将成本指标融入诊疗规范；针对后勤人员开展“精益管理”培训，减少跑冒滴漏。例如，某医院通过“成本管控知识竞赛”“优秀案例分享会”等活动，使员工主动参与成本改善的建议数量同比增长40%。2.典型引路：评选“成本管控先进科室”“节约标兵”，通过院内宣传栏、公众号等平台宣传其经验做法，发挥示范引领作用。如某骨科科室通过规范骨科耗材使用流程，将科室次均耗材成本下降15%，其经验在全院推广后，带动全院高值耗材支出同比减少800万元。培育成本文化，提升全员管控意识3.激励约束：将成本管控成效纳入科室和员工绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩。例如，对成本控制达标的科室提取一定比例的结余资金作为奖励，对超支严重的科室扣减绩效，形成“节约受奖、浪费受罚”的鲜明导向。03健全风险评估机制：织密成本管控的“防护网”健全风险评估机制：织密成本管控的“防护网”医院成本管控面临的环境复杂多变，政策调整（如医保支付方式改革）、技术迭代（如新设备引进）、运营波动（如疫情冲击）等都可能引发成本风险。只有建立动态的风险评估机制，才能提前识别隐患、精准应对风险。构建成本风险指标体系需从政策、运营、财务三个维度，设计一套科学、系统的成本风险指标体系，实现风险的量化监测。1.政策风险指标：关注医保支付标准调整、药品耗材集中采购降价等政策对成本的影响。例如，监测“医保支付结余率”（医保支付标准-实际医疗成本）、“药品耗材降价影响额”（某批次集采前后采购成本差额）等指标，提前评估政策对医院收入的冲击。2.运营风险指标：聚焦业务量、效率、质量等核心环节，如“床位使用率”“平均住院日”“次均费用增长率”“耗材占比”等。例如，若某科室“次均费用增长率”连续3个月超过医院平均水平且无合理理由，则可能存在过度医疗风险，需启动预警机制。3.财务风险指标：包括“成本费用利润率”“流动比率”“资产负债率”等，反映医院的成本效益和财务稳健性。例如，若“资产负债率”超过70%，可能提示医院存在过度融资导致的财务成本压力，需优化债务结构。建立动态风险监测流程风险评估不是“一劳永逸”的工作，需贯穿成本管控的全过程，形成“定期监测-实时预警-快速响应”的机制。1.数据采集自动化：依托医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）和成本核算系统，实现成本数据的自动抓取和实时更新。例如，通过DRG/DIP成本核算系统，可实时监测各病种成本、耗材使用量、设备利用率等数据，为风险识别提供数据支撑。2.预警分级管理：根据风险指标偏离阈值的程度，设置“蓝色预警”（轻度风险）、“黄色预警”（中度风险）、“红色预警”（重度风险）三级响应机制。例如，某医院设定“耗材占比”预警阈值：超过科室均值5%为蓝色预警，需科室自查；超过10%为黄色预警，需成本管控工作组介入；超过15%为红色预警，由院长办公会专题研究整改。建立动态风险监测流程3.风险应对闭环：对预警风险，明确责任部门、整改措施和完成时限。例如，针对“高值耗材使用异常”的黄色预警，由采购科牵头核查供应商资质，临床科室说明使用合理性，财务科分析成本结构，共同制定“耗材使用上限标准”，并跟踪整改效果。定期开展风险评估专项活动除日常监测外，需每半年或一年开展一次全面的风险评估专项活动，系统性梳理成本管控中的薄弱环节。1.风险评估会议：组织财务、临床、后勤、采购等部门召开专题会议，采用“头脑风暴法”“SWOT分析法”等，识别当前及未来可能面临的成本风险。例如，在大型设备采购前，需评估设备购置成本、维护成本、使用效率、投资回收期等风险，避免“重采购、轻管理”导致的资源浪费。2.风险案例复盘：收集国内外医院成本管控失败的典型案例（如某医院因固定资产管理混乱导致设备闲置浪费、某科室因违规检查引发医保拒付等），组织全院员工学习讨论，吸取教训，防微杜渐。定期开展风险评估专项活动3.风险预案制定：针对重大风险（如突发公共卫生事件、大规模医保拒付等），制定专项应急预案。例如，疫情期间，某医院通过“线上复诊减少线下流量”“集中采购防护物资”“动态调整人员排班”等措施，将疫情防控成本控制在预算范围内，同时保障了医疗服务的正常开展。04强化控制活动设计：激活成本管控的“动力源”强化控制活动设计：激活成本管控的“动力源”控制活动是内部控制的“核心动作”，是将成本管控目标转化为具体行动的关键环节。医院需结合业务流程特点，针对成本发生的关键节点设计控制措施，实现“事前预算、事中监控、事后分析”的全流程管控。医疗业务流程成本控制：以质量为核心，以降耗为目标医疗业务是医院成本的主要发生领域，约占医院总成本的70%-80%。需通过规范诊疗行为、优化临床路径，实现“提质增效降本”。1.临床路径标准化管理：针对常见病、多发病，制定标准化临床路径，明确检查项目、用药范围、耗材使用标准等，减少变异率。例如，某医院通过优化“急性阑尾炎临床路径”，将平均住院日从5.2天缩短至3.8天，次均药占比从28%降至18%，年节约成本约200万元。2.高值耗材精细化管理：推行“高值耗材二级库”管理模式，实现“入库-出库-使用-计费-追溯”全流程闭环管理。例如，心脏介入耗材通过“一物一码”扫码管理，可实时监控库存数量、使用科室和患者信息，避免“耗材丢失”“串换项目”等问题，同时为耗材使用合理性提供数据支持。医疗业务流程成本控制：以质量为核心，以降耗为目标3.检查检验合理管控：建立“检查检验互认”制度，对已在基层医院或上级医院完成的检查检验结果，原则上不再重复检查，减轻患者负担的同时降低医院成本。例如，某医院与20家医联体单位实现检查结果互认，年减少重复检查约1.2万人次，节约成本约600万元。物资采购流程优化：以集中为原则，以效益为导向物资采购是医院成本控制的重要环节，约占医院总成本的20%-30%。需通过集中采购、供应商管理、库存优化等措施，降低采购成本和运营成本。1.实施集中招标采购：对药品、耗材、设备等大宗物资，实行市级或省级集中招标采购，利用“量价挂钩”原则获取更优惠的价格。例如，某医院参与省级医用耗材集中采购后，骨科植入类耗材价格平均下降35%，年节约采购成本约1200万元。2.建立供应商动态评价体系：从价格、质量、配送、服务四个维度对供应商进行量化评分，实行“末位淘汰”机制。例如，某医院对连续两次评分低于80分的供应商，暂停其合作资格，推动供应商提升服务质量和价格竞争力。物资采购流程优化：以集中为原则，以效益为导向3.库存成本精细化管理：采用“ABC分类法”对库存物资进行分类管理：A类高价值物资（如进口试剂、特种耗材）实行“定量采购、准时配送”，降低库存占用资金；B类中等价值物资（如普通耗材）实行“安全库存管理”；C类低价值物资（如办公用品）实行“集中采购、按需申领”。例如，某医院通过库存优化，将库存周转天数从45天缩短至30天，释放资金约800万元。人力成本效能管理：以效率为核心，以激励为手段人力成本是医院最大的运营成本，约占医院总成本的40%-50%。需通过合理配置人员、优化绩效分配，实现“人尽其才、降本增效”。1.优化人员结构：根据医院功能定位和业务量，科学核定人员编制，控制行政后勤人员比例，向临床一线倾斜。例如，某三甲医院通过“后勤服务社会化改革”，将保洁、安保等服务外包，行政后勤人员占比从18%降至12%，年节约人力成本约500万元。2.推行绩效分配改革：建立“工作量+服务质量+成本控制”三位一体的绩效考核体系，将成本管控指标与科室绩效直接挂钩。例如，某医院将“科室成本结余率”作为绩效核算的重要指标，结余部分可按一定比例用于科室二次分配，有效激发了科室主动控制成本的积极性。人力成本效能管理：以效率为核心，以激励为手段3.加强人才培养与梯队建设：通过“内培外引”提升员工专业能力，减少因操作失误导致的资源浪费。例如，某医院开展“青年医师技能竞赛”“护理人员操作规范培训”，使医疗差错率下降30%，相关赔偿成本同比减少80万元。固定资产全生命周期管理：以效益为目标，以盘活为重点固定资产是医院的重要资源，但其折旧和维护成本较高，需通过全生命周期管理提高使用效率。1.投资决策科学化：大型设备购置前，需开展可行性研究，评估设备使用率、投资回报率、社会效益等，避免盲目引进。例如，某医院计划购置PET-CT设备，通过调研发现周边已有3家医院拥有同类设备且使用率不足60%，最终决定暂缓购置，避免了2000万元的闲置浪费。2.使用维护规范化：建立“设备责任人”制度，明确设备的日常保养、维护责任，定期开展设备使用效率评估，对使用率低于50%的设备及时调配或处置。例如，某医院通过对闲置超声设备进行科室内调配和跨院共享，使设备使用率从35%提升至70%，年折旧成本节约约100万元。固定资产全生命周期管理：以效益为目标，以盘活为重点3.报废处置程序化：规范固定资产报废审批流程，对报废设备进行残值评估，最大限度回收残值。例如，某医院对报废的医疗设备通过公开拍卖处置，年回收残值约150万元，避免了资产流失。05完善信息与沟通系统：打通成本管控的“数据链”完善信息与沟通系统：打通成本管控的“数据链”信息与沟通是内部控制的“神经网络”，只有实现数据的实时共享和高效传递，才能为成本管控提供精准决策支持。医院需打破“信息孤岛”，构建集成化、智能化的成本管理信息平台。整合成本管理信息平台医院信息系统众多，需通过“统一数据标准、统一接口规范”，实现HIS、LIS、PACS、ERP、固定资产管理等系统的互联互通，形成“一本账”式的成本数据中心。1.统一数据标准：制定《医院成本数据元标准》，规范科室编码、项目编码、物资编码等基础数据，确保数据采集的一致性和准确性。例如，某医院通过对临床科室、诊疗项目、耗材名称进行标准化编码，解决了因“科室名称不统一”“项目别名多”导致的成本数据归集错误问题。2.构建成本核算模块：在ERP系统中嵌入成本核算模块，支持院级、科级、病种、项目等多维度成本核算，自动生成成本报表和分析图表。例如，通过DRG/DIP成本核算功能，可实时计算各病种的实际成本与医保支付标准的差额，为科室调整诊疗结构提供数据依据。整合成本管理信息平台3.开发移动应用端：为科室主任、成本管理员开发手机APP，实现成本数据的实时查询、预警提醒和报表下载，提升成本管控的便捷性。例如，某科室主任可通过APP随时查看本科室“次均药占比”“耗材占比”等指标的实时数据，发现异常后及时干预。构建多维分析模型依托大数据技术，对成本数据进行深度挖掘，构建“趋势分析”“结构分析”“对标分析”“敏感性分析”等多维分析模型，为管理决策提供支持。1.趋势分析：对历史成本数据进行时间序列分析，预测成本变动趋势。例如，通过对近5年“人力成本增长率”与“业务量增长率”的对比分析，发现人力成本增速持续高于业务量增速，提示需优化人员结构。2.结构分析：分析成本构成，识别“降本增效”的关键领域。例如，某医院通过成本结构分析发现，“卫生材料成本”占总成本的42%，其中“高值耗材”占比达65%，将高值耗材管控作为成本控制的重点方向。3.对标分析：与同等级医院、标杆医院进行成本指标对比，找出差距和改进方向。例如，某医院通过与国内顶尖医院对标，发现“平均住院日”长2天，通过优化诊疗流程，将平均住院日缩短至8.5天，年节约成本约3000万元。构建多维分析模型4.敏感性分析：评估关键因素变动对成本的影响程度。例如，分析“药品降价10%”“医保支付标准下调5%”等情景对医院总收入和成本的影响，提前制定应对预案。畅通内外部沟通渠道成本管控离不开有效的沟通，需建立“纵向到底、横向到边”的沟通网络，确保信息传递的及时性和准确性。1.内部沟通：-纵向沟通：实行“成本数据定期通报”制度，财务部门每月向科室、院级领导报送成本分析报告，每季度召开成本管控专题会议，解读政策、分析问题、部署工作。-横向沟通：建立跨部门沟通机制，如“采购-临床-财务”三方沟通会，针对采购价格、临床需求、成本控制等问题进行协商，形成共识。例如，某科室提出某耗材“临床必需但价格较高”，通过三方沟通，采购部门通过“量价谈判”将价格降低15%，既满足了临床需求，又控制了成本。畅通内外部沟通渠道2.外部沟通：-与医保部门沟通：及时了解医保支付政策调整方向，反馈医院成本管控面临的实际困难，争取政策支持。例如，某医院通过向医保部门提交“成本测算报告”，成功争取到部分病种的支付标准上调。-与供应商沟通：建立“定期沟通”机制，了解市场行情、供应商产能等信息，为价格谈判提供依据。例如，通过与耗材供应商签订“价格联动协议”，当原材料价格下降时，采购价格同步下调，年节约成本约200万元。06强化内部监督与评价：筑牢成本管控的“防火墙”强化内部监督与评价：筑牢成本管控的“防火墙”内部监督是内部控制的“免疫系统”，通过持续的监督、评价和改进，确保成本管控制度的有效执行。医院需建立“日常监督+专项监督+绩效评价”三位一体的监督体系，形成“监督-评价-整改-提升”的闭环管理。建立常态化监督机制1.内部审计监督：强化内部审计部门在成本管控中的独立性和权威性，定期开展成本管控专项审计。审计范围应覆盖成本核算、采购流程、资产管理、资金使用等关键环节，重点检查“成本数据真实性”“采购合规性”“资产使用效率”等问题。例如，某医院内部审计部门通过对高值耗材采购的专项审计，发现“价格虚高”“回扣”等问题，推动采购流程改革，年节约成本约500万元。2.科室内部监督：各科室成立“成本管控自查小组”，每月对本科室的成本指标、耗材使用、设备维护等进行自查，形成自查报告报财务部门。例如，某科室通过自查发现“一次性耗材浪费严重”，随即制定“按需申领、回收利用”的管理制度，月度耗材成本下降20%。3.职工民主监督：设立“成本管控意见箱”“网上举报平台”，鼓励员工反映成本管控中的违规行为，对举报属实者给予奖励，形成“全员监督”的氛围。实施绩效评价与考核绩效评价是成本管控的“指挥棒”，需建立科学、合理的评价指标体系，客观评价各部门、各科室的成本管控成效。1.评价指标设计：根据不同部门的职责特点，设计差异化的评价指标。例如，对临床科室，重点考核“次均费用增长率”“药占比”“耗材占比”“成本结余率”；对行政后勤科室，重点考核“人均办公经费”“节能降耗指标”“服务满意度”。2.评价周期与方法：实行“月度监控、季度评价、年度考核”相结合的评价周期，采用“定量指标+定性指标”相结合的评价方法。定量指标占70%，直接反映成本管控成效；定性指标占30%，评价成本管控的积极性和措施落实情况。3.结果应用：将绩效评价结果与科室绩效、评优评先、干部任免挂钩。对评价优秀的科室和个人给予表彰奖励；对评价不合格的科室，约谈负责人，限期整改，整