2026年医保基金面试重点知识练习题附详细解析

2026年医保基金面试重点知识练习题（附详细解析）一、单选题（共5题，每题2分）1.题目：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项不属于医疗保障基金使用监督管理的范围？A.医保基金的筹集和使用B.医保基金的预算管理和调剂C.医保定点医药机构的协议管理D.医保个人账户资金的投资运营答案：D解析：条例明确将医保基金的筹集、使用、预算管理、调剂、定点医药机构协议管理、监督检查等纳入监管范围，但个人账户资金的投资运营通常由其他金融法规调整，不属于医保基金监管范畴。2.题目：某地区医保局发现某定点医院存在虚构医疗服务行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能面临哪种处罚？A.罚款并要求退回违法所得B.暂停医保结算资格C.降低医保等级D.以上所有选项答案：D解析：条例规定，虚构医疗服务可被罚款、追回违法所得，情节严重的可暂停结算资格或降低医保等级，选项均属于可能处罚方式。3.题目：以下哪项不属于医保谈判药品的确定原则？A.临床价值高且价格合理B.专利过期且市场供应充足C.适应症广泛且覆盖人群多D.需求量小且优先满足基层需求答案：B解析：谈判药品需满足临床价值高、价格合理、适应症明确等条件，但并非要求专利过期，且市场供应充足并非优先考虑因素。4.题目：某地医保局推行“互联网+”医保服务，以下哪项不属于其核心优势？A.提高服务效率B.降低行政成本C.增加基金支出D.提升群众满意度答案：C解析：“互联网+”医保服务旨在通过技术手段优化管理、降低成本、提高效率，而非增加基金支出。5.题目：医保基金长期可持续性面临的主要挑战不包括：A.人口老龄化加剧B.医疗技术进步导致费用上升C.定点医药机构过度使用药品D.医保政策调整频繁答案：D解析：人口老龄化、技术进步和过度用药均直接冲击基金可持续性，而政策调整频率属于管理问题，非根本性挑战。二、多选题（共5题，每题3分）1.题目：医保基金使用监督管理的主要内容包括哪些？A.对定点医药机构的协议履行情况检查B.对医保基金预算执行情况的评估C.对欺诈骗保行为的举报受理与调查D.对个人账户资金的日常监管答案：A、B、C解析：监管内容涵盖协议管理、预算执行、欺诈骗保调查等，但个人账户资金监管属于财务范畴，非专项监管内容。2.题目：医保门诊统筹支付方式改革的核心目标包括：A.提高基层医疗服务利用率B.控制不合理医疗费用C.减少患者自付比例D.完善分级诊疗体系答案：A、B、D解析：门诊统筹通过提高基层服务吸引力、控制费用、促进分级诊疗，但未必全面降低自付比例，需结合具体政策。3.题目：医保智能监控系统的主要功能包括：A.实时监测就医行为异常B.自动识别药品滥用风险C.生成欺诈骗保预警信息D.直接处罚违规医药机构答案：A、B、C解析：智能监控系统通过数据分析识别风险并预警，但处罚需由医保部门决定，非系统直接执行。4.题目：长期护理保险制度试点的主要意义在于：A.缓解医保基金支付压力B.提升失能人群生活质量C.完善多层次医疗保障体系D.减少医院床位数需求答案：A、B、C解析：长期护理保险通过社会共济分散风险、服务失能人群、补充医保体系，但对医院床位需求影响有限。5.题目：医保经办服务下沉的主要形式包括：A.在村卫生室设立医保服务点B.通过远程医疗提供结算服务C.对居民进行医保政策宣传D.在药店设置医保咨询台答案：A、C、D解析：服务下沉侧重基层覆盖，如村卫生室服务、政策宣传、药店咨询，远程结算更多依赖技术平台，非下沉本身。三、判断题（共5题，每题2分）1.题目：医保基金可以用于支付参保人员的商业保险费用。答案：错误解析：医保基金专款专用，不得用于商业保险或个人无关支出。2.题目：医保谈判药品目录每年动态调整，新增药品需经过价格谈判和疗效评估。答案：正确3.题目：医保个人账户资金可以全部用于支付门诊费用，无需按规定划入统筹基金。答案：错误解析：个人账户资金需按规定比例划入，剩余部分纳入统筹基金统一使用。4.题目：医保基金使用效率可以通过降低报销比例来提升。答案：错误解析：报销比例降低会抑制需求，但未必提升效率，需综合管理手段。5.题目：医保智能监控系统可以完全替代人工审核，实现100%精准识别。答案：错误解析：系统存在漏报可能，需人工复核补充。四、简答题（共3题，每题5分）1.题目：简述医保基金使用监督管理的主要措施。答案：-建立定期检查与抽查机制；-加强对定点医药机构的协议管理；-推行智能监控系统预警；-畅通举报投诉渠道；-依法处罚欺诈骗保行为。2.题目：解释“三医联动”在医保基金管理中的作用。答案：-医疗、医保、医药三方通过协商优化资源配置；-医保支付方式改革影响医疗行为；-医药价格合理化减轻基金负担。3.题目：医保经办服务下沉的意义是什么？答案：-提升基层医保服务可及性；-控制不合理就医流向；-降低居民就医负担。五、论述题（1题，10分）题目：结合当地医保基金管理现状，论述如何优化基金使用效率。答案：1.完善支付方式：推行按病种分值付费（DIP）、按人头打包付费等，激励控制成本。2.强化智能监控：利用大数据识别异常就医行为，如异地就医频次异常、药品使用不合理等。3.推进分级诊疗：通过医保政策引导基层首诊，如提高基层报销比例、设置门诊统筹封顶线。4.加强协议管理：明确定点机构违约责任，如超标准收费、虚构服务等。5.政策动态调整：根据基金收支情况调整报销比例或药品目录，如经济欠发达地区可适当降低统筹基金支付比例。（结合当地情况可补充具体案例，如某省通过“互联网+”医保减少跑腿需求，或某市试点家庭医生签约积分制等。）答案解析部分单选题解析1.D：条例监管范围不包括个人账户投资运营，该事项由《银行保险法》等调整。2.D：条例规定处罚可包括罚款、暂停结算、降低等级等组合措施。3.B：谈判药品需专利未过期，但并非优先条件，核心是临床价值与价格平衡。4.C：“互联网+”旨在降本增效，不会直接增加基金支出。5.D：政策调整频率属于管理问题，非可持续性根本挑战。多选题解析1.A、B、C：监管内容含协议管理、预算执行、欺诈骗保调查，个人账户监管属财务范畴。2.A、B、D：门诊统筹通过基层引流、控费、促分级诊疗，未必全面降自付。3.A、B、C：系统功能为实时监测、识别风险、预警，处罚需人工执行。4.A、B、C：长期护理保险缓解基金压力、提升生活质量、完善保障体系，对医院床位影响有限。5.A、C、D：下沉形式包括村卫生室服务、政策宣传、药店咨询，远程结算依赖技术平台。判断题解析1.错误：医保基金专款专用，不得用于商业保险。2.正确：谈判药品需经价格谈判和疗效评估，目录动态调整。3.错误：个人账户资金需按规定比例划入，剩余归统筹基金。4.错误：降报销比例会抑制需求，未必提升效率。5.错误：系统存在漏报可能，需人工复核。简答题解析1.监管措施需覆盖协议管理、智能监控、举报渠道、处罚机制等全链条。2.“三医联动”通过医保支付杠杆撬动医疗行为和医药定价，实现资源优化。3.服务下沉