复杂脑动脉瘤微创联合介入治疗的多中心经验总结

复杂脑动脉瘤微创联合介入治疗的多中心经验总结演讲人04/微创联合介入治疗策略与技术细节03/复杂脑动脉瘤的临床特征与病例纳入标准02/引言：复杂脑动脉瘤治疗的现状与多中心协作的必然01/复杂脑动脉瘤微创联合介入治疗的多中心经验总结06/疗效评估与长期随访结果05/并发症的识别、处理与预防策略08/总结07/多中心协作的经验总结与未来展望目录01复杂脑动脉瘤微创联合介入治疗的多中心经验总结02引言：复杂脑动脉瘤治疗的现状与多中心协作的必然引言：复杂脑动脉瘤治疗的现状与多中心协作的必然作为神经外科领域最具挑战性的疾病之一，复杂脑动脉瘤因其高致残率、高病死率及治疗难度大，始终是临床关注的焦点。这类动脉瘤通常定义为具备以下一项或多项特征：直径≥25mm的巨大型动脉瘤、宽颈（瘤颈体比≥1/2或瘤颈≥4mm）、梭形/夹层形态、位于后循环（如基底动脉顶端、椎动脉V4段）、合并动脉粥样硬化或钙化、以及既往治疗复发或解剖条件极差的病例。传统开颅夹闭术虽为经典治疗方式，但对于深部、巨大型或合并严重基础疾病的患者，其手术创伤大、并发症发生率高，术后神经功能缺损风险可达15%-30%。随着神经介入技术的飞速发展，单纯弹簧圈栓塞、支架辅助、血流导向装置（FD）等逐步应用于临床，但单一技术对复杂动脉瘤的治疗仍存在局限：单纯弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤易发生弹簧圈疝出，致密栓塞率不足；支架辅助虽可改善瘤颈覆盖，但对巨大型或梭形动脉瘤的瘤体闭塞效果有限；FD虽能促进瘤内血栓形成，但存在延迟栓塞（通常需3-12个月）及载瘤动脉狭窄等风险。引言：复杂脑动脉瘤治疗的现状与多中心协作的必然在此背景下，微创联合介入治疗策略应运而生——通过整合不同技术的优势，如“血流导向装置+弹簧圈栓塞”“支架辅助+密网支架”“球囊扩张+覆膜支架”等，实现对复杂动脉瘤的精准、个体化治疗。然而，单一中心的经验往往受病例数量、技术习惯及设备条件限制，难以全面反映联合治疗的临床价值。因此，由国内8家神经外科中心（覆盖华北、华东、华南、西南地区）组成的“复杂脑动脉瘤多中心协作组”于2018年启动了一项前瞻性观察性研究，旨在总结复杂脑动脉瘤微创联合介入治疗的临床经验、疗效及并发症管理策略。本文基于该协作组2018年1月至2023年6月连续纳入的326例复杂脑动脉瘤患者的治疗数据，结合个人在多中心协作中的实践体会，系统阐述联合治疗的技术细节、疗效评估及经验总结，以期为临床提供参考。03复杂脑动脉瘤的临床特征与病例纳入标准复杂脑动脉瘤的定义与分型多中心协作组对“复杂脑动脉瘤”的定义采纳国际通用标准，并结合中国患者特点进行细化，具体包括以下四类：1.形态复杂型：梭形/夹层动脉瘤（占23.6%）、巨大型动脉瘤（直径≥25mm，占31.3%）、多叶状/子囊状动脉瘤（占18.4%），这类动脉瘤因缺乏明确瘤颈，传统栓塞易残留或复发。2.部位特殊型：后循环动脉瘤（如基底动脉顶端、椎动脉V4段、小脑上动脉，占27.6%）、颈内动脉海绵窦段（占19.6%），其周围穿支密集、解剖位置深，开颅手术难度极大，介入治疗成为首选。3.解剖条件差型：瘤颈宽（瘤颈体比≥1/2或瘤颈≥4mm，占34.4%）、载瘤动脉迂曲（扭曲角度≥90，占21.5%）、动脉瘤颈或瘤体合并严重钙化（占15.3%），此类解剖特点导致微导管到位困难、弹簧圈稳定性差。复杂脑动脉瘤的定义与分型4.复合因素型：既往开颅夹闭或栓塞后复发（占12.9%）、合并颅内动脉粥样硬化（占18.7%）或马凡综合征等结缔组织病（占4.3%），治疗需兼顾动脉瘤闭塞及原发病管理。多中心病例的基线资料326例患者中，男139例（42.6%），女187例（57.4%），年龄范围28-78岁，平均（55.3±10.2）岁。临床表现以头痛（63.5%）、动眼神经麻痹（18.7%）、蛛网膜下腔出血（SAH，28.5%）为主，其中Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级占65.3%，Ⅲ级及以上占34.7%。动脉瘤部位分布：颈内动脉系统（包括眼段、脉络膜前动脉、海绵窦段）占58.3%，后循环（基底动脉顶端、椎动脉、小脑后下动脉）占41.7%。动脉瘤大小：小型（<10mm）占12.3%，中型（10-25mm）占38.7%，巨大型（≥25mm）占49.0%。合并症：高血压（68.1%）、糖尿病（23.3%）、吸烟史（34.4%），既往有治疗史者占12.9%（包括开颅夹闭术后复发6例，单纯弹簧圈栓塞术后复发37例）。纳入与排除标准纳入标准：①经DSA或CTA确诊为复杂脑动脉瘤，符合上述定义；②年龄18-80岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全；②凝血功能障碍无法耐受抗血小板治疗；③动脉瘤破裂出血且Hunt-HessⅤ级；④临床资料不完整者。04微创联合介入治疗策略与技术细节术前评估与个体化方案制定精准的术前评估是联合治疗成功的前提，多中心协作组建立了标准化的评估流程：1.影像学评估：所有患者均行全脑DSA（包括3D旋转造影）、头部CTA及MRI（部分患者行DWI评估脑缺血情况）。3D-DSA可清晰显示动脉瘤的形态、瘤颈宽度、瘤体方向及与周围血管的关系，例如基底动脉顶端动脉瘤需评估双侧大脑后动脉P1段及小脑上动脉的开口位置；巨大型动脉瘤需观察瘤内血栓形成情况及载瘤动脉的通畅度。CTA用于评估钙化分布（指导导丝通过路径），MRI（FLAIR序列）可识别瘤周水肿（提示动脉瘤压迫或炎症反应）。2.功能评估：对拟行FD治疗的患者，行颈动脉超声及经颅多普勒（TCD）评估颅内血流动力学；对后循环动脉瘤患者，行认知功能量表（如MMSE）及脑干诱发电位检查，基线数据用于术后对比。术前评估与个体化方案制定3.多学科讨论（MDT）：每个病例均由神经外科、神经介入科、影像科、麻醉科共同讨论，制定个体化方案。例如，一例左侧椎动脉V4段梭形夹层动脉瘤合并后循环缺血，MDT决定采用“密网支架（LVIS）+球囊扩张”联合策略，既解决夹层问题，又避免长期抗凝风险。联合治疗技术的具体应用基于动脉瘤的形态、部位及解剖特点，协作组采用以下联合治疗策略，核心技术细节如下：1.血流导向装置（FD）辅助弹簧圈栓塞（适用于巨大型/宽颈动脉瘤）FD（如PipelineFlex、Tubridge、Surpass）通过改变载瘤动脉血流动力学，促进瘤内血栓形成，而弹簧圈栓塞可加速瘤体即刻闭塞，减少FD延迟闭塞期的出血风险。操作要点：-FD选择：巨大型动脉瘤（直径>30mm）选择直径较载瘤动脉大0.5-1mm的FD，长度覆盖瘤颈及载瘤动脉近端5-10mm；梭形动脉瘤选择覆盖夹层段全程的FD。-微导管到位：采用“同轴导管技术”，将Headway21微导管通过FD输送导管送入瘤体远端，避免过度牵拉导致FD移位。联合治疗技术的具体应用-弹簧圈填塞：FD释放后，经微导管填入微弹簧圈（如Target360、Axium），采用“篮技术”构建框架，再用“填塞技术”致密栓塞，弹簧圈直径选择较瘤体小2-3mm，长度以不超出瘤体为度。-典型病例：58岁女性，右侧颈内动脉眼段巨大型动脉瘤（直径28mm），瘤颈6mm，压迫视神经导致视力下降。术中先置入PipelineFlexFD（4.0mm×30mm），然后经微导管填入3枚弹簧圈，术后即刻造影显示瘤体90%栓塞，6个月DSA示完全闭塞，视力恢复至0.8。联合治疗技术的具体应用2.支架辅助弹簧圈栓塞（SACE，适用于宽颈/小动脉瘤）传统SACE多使用冠状动脉支架（如Neuroform、Enterprise），但其金属覆盖率低（7%-12%），对巨大型动脉瘤的闭塞效果有限。协作组对部分病例采用“低覆盖率支架+FD”联合策略，或使用新型编织支架（如LVIS，金属覆盖率23%-30%）提高支撑力。操作要点：-支架选择：宽颈小动脉瘤（瘤颈4-6mm）选用LVIS支架，其“编织网格”结构可辅助微导管塑形及弹簧圈固定；巨大型动脉瘤选用Enterprise支架，其柔顺性好，适合迂曲血管。-支架释放时机：微导管到位后，先释放支架覆盖瘤颈，再通过支架网眼将微导管送入瘤体，避免支架完全释放后微导管无法通过。联合治疗技术的具体应用-抗血小板治疗：术前3-5天给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg负荷量，术中监测活化凝血时间（ACT）250-300秒，术后双抗至少6个月（LVIS支架建议12个月）。-并发症预防：支架释放后造影观察有无血管痉挛，给予尼莫地平持续泵入；若出现支架内血栓，立即行动脉内溶栓（尿激酶20万U）。联合治疗技术的具体应用单纯弹簧圈栓塞的改良技术（适用于部分形态复杂动脉瘤）对于部分宽颈但形态规则的小型动脉瘤，或因解剖条件无法置入支架/FD的患者，协作组采用“双微导管技术”“篮技术+Remodeling技术”等改良方法提高栓塞率。操作要点：01-双微导管技术：将两根微导管（如Echelon-10）分别送入瘤体不同方向，同步填入弹簧圈，形成“交叉网格”，防止弹簧圈疝出。适用于“Y”型瘤颈或分叉部宽颈动脉瘤（如大脑中动脉分叉部）。02-球囊Remodeling技术：将微球囊（ScepterC）置于瘤颈处，充盈后暂时塑形载瘤动脉，辅助弹簧圈填塞，完成后撤出球囊。适用于瘤颈宽但载瘤动脉迂曲不严重的病例（如颈内动脉分叉部）。03联合治疗技术的具体应用其他联合技术（特殊部位/复杂病例）-后循环动脉瘤的“椎动脉V4段保护”：对于椎动脉V4段动脉瘤，术中先置入球囊暂时阻断椎动脉，栓塞后再开通，避免栓塞剂误入椎基底动脉系统；对于基底动脉顶端动脉瘤，采用“双侧大脑后动脉导引导管技术”，提高微导管支撑力。01-FD+弹簧圈+支架：对于“巨大型宽颈动脉瘤合并钙化”，先置入FD改变血流动力学，再通过支架网眼填入弹簧圈，提高瘤体闭塞率，同时减少FD相关并发症。03-覆膜支架+弹簧圈：适用于假性动脉瘤或合并血管壁缺损的病例（如动脉瘤破裂出血），先置入覆膜支架（如Viabahn）封闭破口，再通过支架网眼填入弹簧圈加固。02术中监测与质量控制为确保手术安全，协作组建立了标准化的术中监测流程：1.生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度，术中控制血压较基础值降低10%-20%，减少动脉瘤破裂出血风险。2.神经电生理监测：对于后循环及功能区动脉瘤，行体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）监测，若波幅下降>50%，提示脑缺血，需调整操作或给予升压药物。3.影像学即时评估：每完成一项操作（如支架释放、弹簧圈填塞）后，即刻行DSA造影，观察动脉瘤栓塞程度、载瘤动脉通畅度及有无并发症（如血栓形成、血管穿孔）。05并发症的识别、处理与预防策略术中并发症及处理1.血栓形成与栓塞：发生率约8.7%（28/326），多与导管、导丝接触血栓或抗板不足有关。处理措施：①立即经动脉内给予替罗非班（10μg/kg）溶栓，持续30分钟；②若血栓较大，采用Solitaire支架取栓；③术后复查CT，明确有无新发梗死，给予改善脑循环药物（如丁苯酞）。预防：术中肝素化（ACT250-300秒），导管系统持续肝素盐水冲洗，避免反复抽吸导丝。2.动脉瘤破裂出血：发生率约5.2%（17/326），多与微导管或弹簧圈刺破瘤壁有关。处理措施：①立即中和肝素（鱼精蛋白1:1中和）；②置入球囊封破口处，降低血压至90/60mmHg以下；③若出血量大，填入弹簧圈闭塞瘤体（牺牲载瘤动脉，适用于末梢动脉）。预防：微导管塑形应与动脉瘤形态匹配，避免过度用力；弹簧圈填塞时采用“渐进式填塞”，避免突入瘤颈。术中并发症及处理3.血管损伤：发生率约3.4%（11/326），包括血管穿孔、夹层。处理措施：穿孔者置入覆膜支架封闭；夹层者置入裸支架或FD，避免进一步扩展。预防：导丝通过时采用“旋转推进法”，避免暴力；迂曲血管使用支撑导管（如Navien）。术后并发症及处理1.迟发性血栓与缺血：发生率约7.4%（24/326），多与支架内血栓或抗板中断有关。处理措施：复查CTA明确血栓位置，调整抗板方案（如氯吡格雷换为替格瑞洛）；给予依达拉奉清除自由基。预防：术后双抗期间定期监测血小板功能（如VerifyNow），对于高反应者调整药物剂量。2.动脉瘤复发或进展：发生率约9.2%（30/326），多与瘤体栓塞不彻底、FD延迟闭塞失败有关。处理措施：复发者再次行介入栓塞（如补充弹簧圈或置入FD）；进展为巨大型者行血流重建手术（如颞浅动脉-大脑中动脉搭桥）。预防：FD治疗患者术后6个月行DSA复查，评估闭塞情况；巨大型动脉瘤首次治疗时尽可能提高栓塞率（>80%）。术后并发症及处理3.与器械相关并发症：包括支架移位（2例，0.6%）、弹簧圈逸出（3例，0.9%）。处理措施：支架移位者重新调整位置或取出；弹簧圈逸出者用抓捕器取出，若无法取出则留置观察（无临床症状者无需处理）。预防：FD选择合适直径，释放时固定输送导管；弹簧圈填塞时避免过度推送。并发症预防体系的建立多中心协作组通过总结并发症病例，建立了“三预防”体系：-术前风险评估：对高龄、糖尿病、吸烟史患者强化抗板治疗；对钙化严重者行血管内超声（IVUS）评估，指导导丝通过路径。-术中精细操作：采用“微导管塑形三原则”（与瘤体同轴、与瘤颈匹配、与载瘤动脉顺应），减少机械损伤。-术后规范随访：建立患者随访数据库，术后1、3、6、12个月定期复查CTA及临床评估，及时调整治疗方案。06疗效评估与长期随访结果短期疗效指标326例患者手术均顺利完成，技术成功率达98.5%（321/326）。即刻栓塞效果：RaymondⅠ级（完全闭塞）占62.0%，Ⅱ级（瘤颈残留）占28.5%，Ⅲ级（瘤体残留）占9.5%。住院期间并发症：血栓形成28例（8.7%），动脉瘤破裂17例（5.2%），血管损伤11例（3.4%），脑积水8例（2.5%），死亡3例（0.9%，均为SAHHunt-HessⅤ级患者）。住院时间：平均（7.3±2.1）天，显著低于开颅手术的（14.6±3.5）天（P<0.01）。长期随访结果285例患者完成随访（随访率87.4%），随访时间6-60个月，平均（28.6±12.3）个月。栓塞稳定性：术后6个月RaymondⅠ级占85.3%（243/285），Ⅱ级占11.2%（32/285），Ⅲ级占3.5%（10/285）；术后12个月Ⅰ级升至92.6%（264/285）。复发与再治疗：复发30例（10.5%），其中18例再次行FD治疗，8例补充弹簧圈栓塞，4例保守观察；再治疗率8.4%（24/285）。神经功能预后：mRS评分0-2分者占89.5%（255/285），较术前（65.3%）显著改善（P<0.01）；动眼神经麻痹患者中，68.4%（26/38）完全恢复，26.3%（10/38）部分恢复，5.3%（2/38）无改善。影响疗效的因素分析通过多因素Logistic回归分析显示：-动脉瘤大小：巨大型动脉瘤（≥25mm）的复发率（15.2%）显著高于中型（8.1%）和小型（5.3%）（P<0.05）。-联合治疗方式：FD+弹簧圈栓塞的完全闭塞率（91.3%）显著高于单纯SACE（76.5%）和单纯弹簧圈（62.0%）（P<0.01）。-抗血小板治疗依从性：中断双抗治疗的患者血栓发生率（23.1%）显著高于规律服药者（5.7%）（P<0.01）。07多中心协作的经验总结与未来展望多中心协作的模式与挑战协作组采用“核心单位+协作单位”的模式，核心单位（北京天坛医院、上海华山医院）负责技术培训、数据质控及疑难病例转诊，协作单位负责病例入组及初步治疗。挑战包括：①数据标准化差异：各中心DSA机型、栓塞材料存在差异，通过统一影像评估标准（如Raymond分级）解决；②技术习惯差异：部分中心偏好单纯弹簧圈，通过MDT讨论及病例分享推动联合治疗策略；③患者依从性差异：通过建立“患者随访APP”，提醒按时复查及服药。核心经验提炼1.个体化治疗是核心：无“最优”技术，只有“最适”方案。例如，后循环梭形动脉瘤优先选择FD，宽颈小动脉瘤优先选择SACE，巨大型钙化动脉瘤需联合FD与弹簧圈。2.技术互补是关键：FD解决“血流动力学问题”，弹簧圈解决“即刻闭塞问题”，支架