2025年医师实践技能考试真题及答案

2025年医师实践技能考试练习题及答案第一站：病史采集简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时，伴大汗、恶心。要求：根据主诉，围绕现病史及相关病史询问。现病史询问要点：1.诱因：发病前是否有体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷刺激等情况？疼痛是否在静息状态下发生？2.疼痛特点：①部位：是否为胸骨后正中或偏左？有无放射至左肩、左臂内侧或下颌？②性质：是否为压榨性、紧缩感或烧灼感？是否呈持续性？③程度：能否忍受？是否伴濒死感？④持续时间：本次疼痛已持续3小时，是否有短暂缓解后再发？⑤缓解因素：含服硝酸甘油是否有效？休息能否缓解？3.伴随症状：是否伴大汗、恶心、呕吐（呕吐物性质）、头晕、黑朦？有无呼吸困难、心悸、咳嗽、咳痰（痰的颜色、量）？4.诊疗经过：发病后是否就诊？是否行心电图、心肌损伤标志物检查？是否使用过药物（如阿司匹林、硝酸甘油）？效果如何？5.一般情况：发病以来饮食、睡眠、二便（尤其是否有黑便）、体重变化。相关病史询问要点：1.既往史：是否有高血压、糖尿病、高脂血症病史？是否有冠心病、心绞痛、心肌梗死病史？是否有胃食管反流病、胆囊疾病史？2.用药史：是否长期服用降压药、降糖药、他汀类药物、抗血小板药物（如阿司匹林）？是否有药物过敏史？3.个人史：吸烟（年限、每日支数）、饮酒（种类、量）、饮食习惯（是否高盐高脂）、职业（是否长期久坐）。4.家族史：父母或兄弟姐妹是否有早发心血管疾病（男性＜55岁，女性＜65岁）史？第二站：病例分析病历男性，68岁，因“持续胸痛4小时”急诊入院。患者4小时前晨起时突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次（为胃内容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未缓解。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍0.5gtid），吸烟30年（20支/日），已戒3年。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；随机血糖11.2mmol/L；血常规、肝肾功能未见异常。要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。诊断1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病诊断依据1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：①老年男性，急性起病，持续胸痛4小时，含服硝酸甘油不缓解；②心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联）；③心肌损伤标志物升高（cTnI、CK-MB均超过正常上限）。2.高血压病2级（很高危）：既往高血压病史10年，未规律服药，本次血压140/90mmHg（未达目标值）；合并糖尿病、吸烟史（已戒但仍为危险因素），心血管风险分层为很高危。3.2型糖尿病：既往明确诊断，长期口服二甲双胍，随机血糖11.2mmol/L（＞11.1mmol/L）。鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：胸痛持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心肌损伤标志物正常。本例胸痛持续4小时，cTnI升高，可排除。2.主动脉夹层：多表现为突发剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，双侧血压差异大，心电图无ST段抬高，本例胸痛性质为压榨性，血压双侧对称，心电图有ST段抬高，不支持。3.急性肺栓塞：多有呼吸困难、咯血、晕厥，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），本例无相关表现，暂不考虑。4.胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，服用抑酸药可缓解，无心肌损伤标志物升高，本例疼痛性质不符，且cTnI升高，可排除。进一步检查1.动态监测心电图（观察ST段演变及是否出现病理性Q波）、心肌损伤标志物（每2-4小时复查cTnI、CK-MB）。2.凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、BNP（评估心功能）。3.心脏超声（评估室壁运动、心功能及是否合并室壁瘤、附壁血栓）。4.冠状动脉造影（明确病变血管及狭窄程度，指导血运重建）。5.糖化血红蛋白（评估近3个月血糖控制水平）。治疗原则1.一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通路，清淡饮食，保持大便通畅。2.抗心肌缺血治疗：①硝酸酯类：静脉滴注硝酸甘油（起始5-10μg/min，根据血压调整）；②β受体阻滞剂：无禁忌证（如心率＜60次/分、收缩压＜90mmHg）时，口服美托洛尔（从小剂量开始）。3.抗血小板治疗：①负荷剂量阿司匹林300mg嚼服；②负荷剂量替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）。4.抗凝治疗：普通肝素静脉注射（5000U）后维持静脉滴注（1000U/h），或低分子肝素皮下注射（如依诺肝素0.5mg/kg）。5.血运重建：尽快行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（D2B）＜90分钟；若无条件PCI，且无禁忌证，给予静脉溶栓治疗（如阿替普酶15mg静脉注射，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静脉滴注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内滴完）。6.控制基础疾病：①高血压：病情稳定后调整降压药（优先ACEI/ARB，如贝那普利10mgqd）；②糖尿病：调整降糖方案（可短期使用胰岛素控制血糖，目标空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。7.其他：他汀类药物（如瑞舒伐他汀20mgqn）强化降脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L）；必要时给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）预防消化道出血。第三站：体格检查操作项目：心脏听诊（要求：边操作边口述）1.环境准备：温暖、安静，患者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部。2.听诊器选择：使用膜型胸件（适用于高调心音，如第一、第二心音）和钟型胸件（适用于低调杂音，如舒张期杂音）。3.听诊顺序：按逆时针方向依次听诊二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。二尖瓣区：心尖搏动最强点（正常位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1.0cm）。肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间（Erb区）。三尖瓣区：胸骨左缘第4-5肋间。4.听诊内容：心率：计数1分钟心搏次数（正常60-100次/分）。心律：是否规则，有无早搏、房颤（心音强弱不等、心律绝对不齐、脉率＜心率）。心音：①第一心音（S1）：二尖瓣、三尖瓣关闭产生，音调低钝，持续时间长，心尖部最响；②第二心音（S2）：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭产生，音调高脆，持续时间短，心底部最响；③有无第三心音（S3）、第四心音（S4）及心音分裂（如S2生理性分裂、固定分裂）。额外心音：如奔马律（舒张早期奔马律提示左心衰竭）、开瓣音（提示二尖瓣弹性尚可）。杂音：注意部位、时期（收缩期/舒张期/连续性）、性质（吹风样、隆隆样、机器样）、强度（1-6级）、传导方向（如二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导）、与呼吸/体位的关系（如深吸气时三尖瓣杂音增强）。5.注意事项：听诊时需嘱患者平静呼吸，必要时配合体位变化（如左侧卧位听二尖瓣舒张期杂音，前倾坐位听主动脉瓣舒张期杂音）；避免环境噪音干扰，胸件需紧贴皮肤但勿过度加压。第四站：基本操作操作项目：胸腔穿刺术（患者右侧胸腔积液，需行诊断性穿刺）1.操作前准备：核对患者信息（姓名、年龄、床号），向患者及家属解释操作目的、风险（如气胸、出血），签署知情同意书。物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml/50ml注射器、洞巾、纱布、止血钳）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、胶布、标本容器（常规、生化、细菌、脱落细胞）、血压计、听诊器、抢救药品（肾上腺素、阿托品）。患者体位：取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。2.定位：叩诊确定实音区，结合超声定位（常用肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间）；诊断性穿刺选下一肋的上缘（避免损伤肋间血管神经）。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏由内向外环形消毒2-3遍，范围直径≥15cm。戴无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。4.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮肤打皮丘，再逐层浸润麻醉至胸膜（回抽无血后推药），注意记录进针深度。5.穿刺操作：检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（或三通阀），用止血钳夹闭胶管。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢进针（深度略小于麻醉时进针深度），当阻力突然消失（突破胸膜）时，停止进针。松开止血钳，抽取胸水（诊断性穿刺取50-100ml，治疗性穿刺首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml）。抽液过程中密切观察患者反应（如头晕、心悸、冷汗、面色苍白、刺激性咳嗽），若出现胸膜反应（迷走神经反射），立即停止操作，取平卧位，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，吸氧，监测血压。6.术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点1-2分钟，胶布固定。协助患者取舒适体位，测量血压、心率，听诊双侧呼吸音。标本及时送检（常规、生化需用抗凝管，脱落细胞需用固定液）。记录抽液量、颜色、性状（如血性、脓性、清亮）及患者反应。第五站：辅助检查判读心电图判读：男性，55岁，突发胸痛2小时。心电图显示：V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.4mV，T波高耸；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变。心电图诊断：急性前间壁心肌梗死（超急性期）。依据：1.定位：V1-V3导联对应前间壁心肌，ST段抬高提示该区域心肌缺血损伤。2.时期：ST段弓背向上抬高伴T波高耸（未出现病理性Q波），符合超急性期表现（发病数分钟至数小时）。3.对应导联改变：Ⅰ、aVL导联ST段压低（与前间壁导联ST段抬高形成“镜像反应”），支持前间壁心肌梗死。血常规判读：男性，35岁，发热伴咽痛3天。血常规：WBC12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常20-40%），Hb145g/L，PLT250×10⁹/L。诊断：细菌感染（如急性化脓性扁桃体炎）。依据：白细胞总数及中性粒细胞百分比升高，提示细菌感染；淋巴细胞比例相对降低（因中性粒细