2025年基础解读与医保制度监管试题试卷及答案

2025年基础解读与医保制度监管试题试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年国家医疗保障局发布的《关于深化医保基金监管制度改革的实施意见》，以下哪项不属于医保基金监管的“三医联动”协同机制范畴？A.医保部门与卫生健康部门联合开展病历评审B.市场监管部门对药品流通环节价格违法行为的查处C.税务部门对定点机构纳税申报数据的核查D.公安部门对欺诈骗保刑事案件的立案侦查答案：C2.2025年全面推行的DRG/DIP支付方式改革中，其核心目标是：A.提高医保基金支出规模B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.扩大定点医疗机构的自主定价权D.降低参保人员个人自付比例答案：B3.2025年医保智能监控系统升级后，新增的“医疗行为合理性模型”主要通过分析以下哪类数据实现？A.参保人员年龄、性别等基础信息B.医疗机构床位数、设备配置等硬件数据C.门诊次均费用、住院床日数、检查检验项目占比等诊疗行为数据D.药品耗材采购价格与医保支付标准的差异数据答案：C4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025年修订版），定点医药机构未建立医保基金使用内部管理制度的，最轻可处以下哪种处罚？A.暂停医保结算3个月B.处1万元以上5万元以下罚款C.责令改正，给予警告D.解除医保服务协议答案：C5.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的支付标准与企业实际销售价的挂钩机制是：A.支付标准为销售价的80%B.支付标准不高于同通用名药品的平均销售价C.支付标准由企业自主申报，医保部门直接采纳D.支付标准根据上一年度市场销售额动态调整答案：B6.以下哪类行为不属于2025年医保基金监管重点打击的“虚假就医”行为？A.定点医院为未实际就诊患者虚构门诊记录B.参保人持本人医保卡为亲属代买高血压常规药C.医疗机构通过伪造住院病历套取住院报销基金D.医生与患者串通开具“空处方”并套取药品倒卖答案：B7.2025年实施的“医保基金省级统筹”中，统筹的核心内容是：A.统一参保人员户籍限制B.统一基金收支管理和预算编制C.统一定点机构的审批权限D.统一参保人员的缴费档次答案：B8.在2025年医保电子凭证全流程应用中，以下哪项功能尚未实现？A.参保人凭电子凭证完成异地就医直接结算B.医疗机构通过电子凭证调用参保人历史诊疗数据C.药店通过电子凭证验证参保人购药资格并直接结算D.参保人通过电子凭证查询他人医保账户消费明细答案：D9.根据2025年《医保基金飞行检查管理办法》，飞行检查结束后，被检查机构对检查结果有异议的，可在多少个工作日内提出复核申请？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.20个工作日答案：B10.2025年医保部门推动的“互联网+医保”服务中，以下哪项不符合监管要求？A.互联网医院通过视频问诊为慢性病患者续方B.参保人通过第三方平台上传处方照片完成医保购药C.医保部门对互联网诊疗费用实行线上实时监控D.互联网医院将电子处方信息同步至医保智能监控系统答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2025年医保基金监管的“全链条监管”覆盖范围包括：A.参保人员个人使用行为B.定点医药机构诊疗行为C.药品耗材生产流通环节D.医保经办机构审核支付行为答案：ABCD2.以下属于2025年医保支付方式改革“结余留用、合理超支分担”机制核心要素的有：A.以区域医保基金总额为预算基准B.医疗机构因控费产生的结余可全部留存C.超支部分由医保基金与医疗机构按比例分担D.仅针对住院费用实施结余留用答案：AC3.2025年医保智能监控系统的“红橙黄”三级预警机制中，红色预警对应的行为包括：A.单月门诊次均费用超过区域均值200%B.同一医生开具超量重复处方C.医疗机构药品耗材占比连续3个月低于10%D.参保人1年内异地就医次数超过15次答案：AB4.根据2025年《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，以下可获得奖励的举报情形有：A.举报某药店将非医保药品串换为医保药品销售B.举报参保人使用他人医保卡冒名住院C.举报医保经办人员违规办理参保登记D.举报媒体未核实信息发布不实医保政策解读答案：ABC5.2025年推动的“医保-医疗-医药”数据共享平台需实现的功能包括：A.医疗机构诊疗数据与医保结算数据实时比对B.药品生产企业出厂价格与医保采购价格联动查询C.参保人员健康档案向商业保险机构开放D.医保基金收支数据与财政部门预算数据对接答案：ABD三、简答题（每题8分，共40分）1.简述2025年医保基金监管中“信用评价体系”的主要构成及应用场景。答案：2025年医保基金监管信用评价体系主要由三部分构成：一是定点医药机构信用评价，涵盖诊疗行为合规性、费用控制效率、内部管理水平等指标；二是参保人员信用评价，包括骗保行为、重复参保、冒名使用等记录；三是医保从业人员信用评价，涉及经办人员审核差错率、监管人员履职情况等。应用场景包括：对高信用主体减少检查频次、给予政策倾斜（如优先纳入创新药支付范围）；对低信用主体增加检查力度、限制基金支付比例或暂停医保服务；信用记录同步至社会信用平台，与其他领域联合奖惩。2.2025年全面实施的“DRG/DIP支付方式”与传统按项目付费相比，主要区别有哪些？答案：主要区别体现在三方面：（1）付费逻辑不同：传统按项目付费是“后付制”，按实际发生的每个诊疗项目付费；DRG/DIP是“预付制”，根据疾病诊断分组（DRG）或病种分值（DIP）预先确定支付标准。（2）激励方向不同：按项目付费可能诱导过度医疗（多做项目多赚钱）；DRG/DIP激励医疗机构控制成本、优化诊疗路径（结余可留用，超支需分担）。（3）管理重点不同：按项目付费监管重点是单个项目合理性；DRG/DIP监管重点是分组准确性、入组规范性及整体费用合理性。3.请列举2025年医保部门强化药品耗材集中带量采购监管的三项具体措施。答案：（1）全流程质量监管：要求中选企业提交质量承诺，联合药监部门加强生产环节抽检，确保中选产品质量不低于原研药或通过一致性评价产品。（2）供应稳定性监管：建立中选产品库存预警机制，对连续2次未按时供货的企业取消中选资格并纳入失信名单。（3）价格联动监管：要求医疗机构按中选价格采购，禁止二次议价；医保部门定期监测实际采购价与中选价差异，对高价采购行为约谈追责。（4）使用情况监管：明确中选产品在医疗机构的使用比例（如公立医疗机构采购量不低于同通用名药品的70%），通过医保智能监控系统跟踪处方流向，防止“替代使用”。（任意三项即可）4.2025年医保智能监控系统新增的“异常诊疗行为AI识别模块”主要识别哪些类型的违规行为？请举例说明。答案：该模块主要识别三类违规行为：（1）过度医疗行为，如通过算法分析“同一患者短期内重复进行高值检查（如MRI）”“住院患者检查检验费用占比超过60%”等异常模式；（2）虚构服务行为，如识别“夜间10点后集中开具大量门诊处方”“住院患者实际在院时间不足总住院日50%”等不符合诊疗常规的记录；（3）串换项目行为，如比对“处方开具药品与医保结算药品编码不一致”“手术记录中使用的耗材未在收费项目中体现”等数据矛盾点。例如，系统可自动标记某医生1个月内为50名患者开具“注射用白蛋白”，但实际医保结算为“普通盐水”，触发串换药品预警。5.简述2025年医保基金监管“社会监督”的主要形式及作用。答案：主要形式包括：（1）举报奖励制度：开通电话、网络、线下窗口等多渠道举报平台，对查证属实的举报给予最高20万元奖励；（2）社会监督员制度：聘请人大代表、政协委员、参保人代表等担任监督员，参与飞行检查、政策评估等工作；（3）信息公开制度：定期向社会公布欺诈骗保典型案例、基金收支情况、定点机构考核结果等；（4）行业自律组织监督：推动医药行业协会制定自律公约，对会员单位违规行为进行内部通报或惩戒。作用是形成“政府监管+社会监督”的合力，扩大监管覆盖面，提升违规行为发现效率，同时增强公众对医保基金安全的参与感和信任度。四、案例分析题（共25分）案例：2025年8月，某市医保局通过智能监控系统发现，A三级医院近3个月“急性脑梗死”DRG组病例数同比增长40%，但平均住院日从8天缩短至5天，次均费用从1.2万元降至0.8万元。进一步核查病历发现，部分患者实际神经功能缺损评分未达到DRG入组标准（应为NIHSS≥4分），但医院将评分2-3分的患者也纳入该组；同时，多份病历中“静脉溶栓治疗”记录缺失，但费用清单中包含溶栓药物费用。问题1：分析A医院可能存在的医保违规行为及依据。（10分）答案：可能存在以下违规行为：（1）虚构诊断、违规入组：将不符合DRG入组标准（NIHSS评分＜4分）的患者纳入“急性脑梗死”组，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的“虚构医药服务项目”行为。（2）虚列费用、串换项目：病历中无“静脉溶栓治疗”记录但收取溶栓药物费用，属于“串换药品、医用耗材、诊疗项目”行为，违反条例第三十八条。（3）分解住院或降低服务标准：通过缩短住院日（从8天降至5天）降低次均费用，可能存在未完成必要治疗即办理出院的情况，违反条例第十五条“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量”的要求。问题2：医保部门应采取哪些处理措施？（8分）答案：处理措施包括：（1）责令改正，追回违规使用的医保基金（计算多支付的DRG组费用：假设该组支付标准为1.2万元，实际合理费用应为0.8万元，需追回差额部分）；（2）处违规金额2-5倍罚款（根据条例第三十八条）；（3）对该医院医保服务协议进行处理，可暂停医保结算3-6个月；（4）将违规行为记入医疗机构信用档案，降低信用等级，向社会公开曝光；（5）对相关责任医生进行约谈，情节严重的暂停其医保处方权；（6）将涉嫌违法线索移送卫生健康部门，对病历造假行为进行行政处罚。问题3：为防范此类违规行为，医保部门可采取哪些监管优化措施？（7分）答案：优化措施包括：（1）完善DRG入组规则，明确NIHSS评分等关键指标的校验标准，在智能