急救胸痛诊疗规范操作流程说明

急救胸痛诊疗规范操作流程说明一、引言胸痛是急诊就诊的常见症状之一，病因复杂多样（涵盖心源性、肺源性、血管性、消化系统及神经肌肉等多系统疾病），其中急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺栓塞等高危病因若处置延迟，将显著增加致残率与死亡率。建立规范的急救胸痛诊疗流程，可通过“快速识别-精准分层-靶向处置”的闭环管理，最大限度缩短救治时间，改善患者预后。二、胸痛的初步评估与风险分层（一）现场/首诊快速评估1.基础生命体征评估：立即监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察意识状态及皮肤黏膜（如发绀、苍白、大汗提示循环/氧合障碍）。2.胸痛特征采集：通过“PQRST”法快速问诊：诱因：劳累、情绪激动、外伤、暴饮暴食等；性质：压榨性、撕裂样、针刺样、闷痛等；放射：向左肩/臂、颈部、背部放射（心梗/主动脉夹层常见）；时限：持续时间（<15分钟多为心绞痛，>30分钟警惕心梗/夹层）；缓解：硝酸甘油、休息是否缓解，疼痛程度（数字评分法0-10分）。3.高危病因筛查：重点排查以下“致命性胸痛”：急性冠脉综合征（ACS）：伴胸闷、大汗、心电图ST段改变或动态演变；主动脉夹层：撕裂样剧痛、双侧血压差>20mmHg、纵隔增宽（影像学提示）；肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难、D-二聚体显著升高（结合VTE病史）；张力性气胸：单侧胸痛、进行性呼吸困难、气管偏移、患侧叩诊鼓音。（二）风险分层工具1.ACS分层：采用TIMI评分（血栓形成风险）或GRACE评分（院内死亡风险），结合心电图、肌钙蛋白（cTnI/cTnT）动态变化，判断是否为ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）或不稳定型心绞痛（UA）。2.肺栓塞分层：依据Wells评分或Geneva评分，结合D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）结果，区分低危/中高危（中高危需紧急溶栓/介入）。3.主动脉夹层分层：通过DeBakey分型或Stanford分型，结合CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA），判断是否累及升主动脉（StanfordA型需急诊手术）。三、分类处置流程（一）心源性胸痛（以ACS为例）1.STEMI处置流程启动绿色通道：首份心电图（<10分钟）确诊STEMI后，立即启动“Door-to-Balloon（D2B）”流程（目标时间≤90分钟），同时：药物干预：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300-600mg），静脉注射普通肝素（70-100U/kg）；再灌注决策：有PCI条件的医院优先行急诊PCI；无PCI条件且转运时间>120分钟，评估溶栓适应证（发病<12小时、无溶栓禁忌），给予阿替普酶/尿激酶原溶栓（溶栓后3-24小时转运PCI）。2.NSTEMI/UA处置流程入院后6小时内完成：心电图动态监测、肌钙蛋白复查、超声心动图（评估室壁运动）；风险分层为“高危”（GRACE评分>140分、肌钙蛋白升高、动态ST段改变）者，24小时内行冠脉造影+血运重建；“中低危”者予双联抗血小板、抗凝（低分子肝素）、β受体阻滞剂等药物治疗，72小时内完善造影。（二）非心源性高危胸痛1.主动脉夹层（StanfordA型）紧急处理：静脉泵入硝普钠（目标收缩压100-120mmHg）、β受体阻滞剂（控制心率<60次/分），联系心外科急诊手术（升主动脉置换）。2.肺栓塞（中高危）溶栓指征：血压下降（收缩压<90mmHg）、右心功能不全（超声提示右室扩大）；给予阿替普酶（50-100mg）或尿激酶（2万U/kg）溶栓（2小时内输注），后续桥接抗凝（低分子肝素过渡到华法林/新型口服抗凝药）。3.张力性气胸现场急救：锁骨中线第2肋间穿刺排气（14-16G套管针），转运途中持续闭式引流，入院后行胸腔闭式引流术。（三）低危胸痛（非致命性）如反流性食管炎（烧心伴胸痛、抑酸剂可缓解）、肋软骨炎（局部压痛、无全身症状）等，予对症治疗（如PPI、非甾体抗炎药），完善胃镜、胸部X线等检查排除高危病因后，可转至专科随访。四、急救操作关键环节（一）现场急救（院前/急诊首诊）1.体位与氧疗：半卧位（心衰/气胸）或平卧位（休克），血氧<94%时面罩吸氧（5-10L/min），严重低氧（<85%）予无创通气。2.止痛与镇静：ACS患者予吗啡2-5mg静脉注射（警惕呼吸抑制）；主动脉夹层予静脉镇痛（如芬太尼）。3.循环支持：心源性休克予去甲肾上腺素升压，维持平均动脉压≥65mmHg；室性心律失常予胺碘酮/利多卡因。（二）院内多学科协作1.急诊科核心作用：10分钟内完成心电图、血压/心率监测、建立静脉通路；30分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、血常规等检验。2.多学科会诊（MDT）：对疑难/高危病例（如夹层、肺栓塞），立即呼叫心内科、心外科、呼吸科、影像科联合会诊，确保30分钟内明确诊断方向。五、质量控制与持续改进1.时间节点监控：记录“首份心电图时间”“肌钙蛋白报告时间”“再灌注启动时间”，定期分析D2B、Door-to-Needle（溶栓时间）达标率（目标分别为≤90分钟、≤30分钟）。2.流程复盘：每月召开胸痛病例讨论会，分析延误环节（如转运延迟、会诊不及时），优化流程（如简化检验科报告路径、增加急诊CTA优先通道）。3.人员培训：每季度开展胸痛急救模拟演练，强化“快速识别-分层处置”思维，更新指南（如2023年ESC心梗指南）相关知识点。六、特殊人群注意事项1.老年患者：症状不典型（无胸痛、仅表现为乏力/恶心），需重点监测肌钙蛋白、心电图动态变化。2.女性/糖尿病患者：ACS症状可能为“闷痛”“上腹痛”，避免因症状不典型延误诊断。3.孕产妇：胸痛需区分妊娠相关（如子痫前期、围生期心肌病）与非妊娠相关（如肺栓塞），影像学检查（CT/MRI）需评估胎儿辐射风险（优先超声、MRI）。结语急救胸痛诊疗需以“时间就是心肌/生命”为核心，通过标准化流程实现“快速识别-精准分层-多学科协作-靶向处置”的闭环管理。临床实践中需结合患者个体