眼科手术服务合同2025年术前沟通协议

眼科手术服务合同2025年术前沟通协议鉴于患者（以下简称“患者”）因患有眼科疾病，拟在医疗机构（以下简称“医院”）接受眼科手术治疗，为明确双方在手术前阶段的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经双方在平等、自愿的基础上，就术前沟通事宜达成协议如下：第一条患者基本信息与手术意向确认1.1患者姓名：_________，性别：______，年龄：______，身份证号：_________，联系电话：_________。1.2患者因眼部疾病，经医院初步诊断，拟在_______年_______月_______日左右接受眼科手术，术眼为：_________（例如：左眼/右眼/双眼）。1.3拟施行的眼科手术名称为：_________（例如：全飞秒激光近视矫正手术/白内障囊袋摘除人工晶体植入术）。1.4双方确认，患者就上述手术意向已初步了解，并同意进入术前详细沟通阶段。第二条术前病情评估与沟通记录2.1医院已指定由_______科室的_______医生作为患者的主治医生，组建的手术团队包括：_________等。2.2医生已详细询问并记录了患者的既往病史、过敏史、用药史（包括目前正在服用的所有药物，特别是_______）、家族病史、吸烟饮酒史、职业暴露情况等。2.3医生已向患者解释了术前进行的各项眼科检查（包括但不限于视力、眼压、角膜地形图、眼底照相、眼B超、泪道检查、角膜内皮细胞计数等）的结果，关键数据为：_________。2.4医生已根据患者的病史、体格检查及各项检查结果，评估了患者是否适合进行拟议手术，评估意见为：_________。2.5医生已就手术的适应症与禁忌症、手术的必要性向患者进行了详细说明。第三条手术方案详细说明3.1计划采用的具体手术技术或方法为：_________。3.2手术大致步骤主要包括：_________（例如：麻醉实施、角膜切削/眼内结构操作、切口闭合等）。3.3预计手术持续时间约为：_________分钟/小时。3.4计划采用的麻醉方式为：_________（例如：局部麻醉/全身麻醉），相关风险及注意事项已告知。第四条风险告知与并发症说明4.1医生已向患者全面告知接受_________手术可能存在的风险、并发症及不良反应，包括但不限于：4.1.1术后眼部疼痛、畏光、流泪、异物感等不适；4.1.2视力波动、干眼症（可能持续数周至数月）、眩光、光晕现象；4.1.3可能出现感染，严重时可能影响视力或需要再次治疗；4.1.4可能出现角膜水肿、高眼压，可能需要药物控制；4.1.5对于特定手术（如白内障手术），可能出现白内障再次形成或黄斑水肿等；4.1.6少见但严重的并发症包括：_________（根据具体手术补充，例如：角膜穿孔、眼内炎症反应严重、出血不止、青光眼发作、黄斑区损伤导致视力不可逆下降等）；4.1.7极少数情况下，可能出现视力较术前下降甚至失明。4.2医生已说明上述并发症的发生概率、可能导致的后果严重程度，并解释了可能的原因。4.3医院已告知，若发生并发症，将立即启动应急预案，采取相应的医疗救治措施，包括但不限于药物治疗、再次手术、紧急处理等。第五条预期效果与术后恢复沟通5.1手术旨在主要解决患者的_________问题，预期可能达到的效果为：_________（例如：提高裸眼视力至1.0以上/有效控制眼压在正常范围/解除眼部疼痛等）。医院强调，手术效果存在个体差异，最终效果受多种因素影响，且不能保证达到理想效果。5.2术后注意事项包括：_________（例如：遵医嘱按时按量用药、保持眼部清洁、避免揉眼、术后一周内避免游泳、剧烈运动等、按时复诊）。5.3术后复查安排为：_________。第六条替代治疗方案探讨6.1除拟议的_________手术外，针对患者目前的眼部状况，可行的其他治疗方案包括：_________（例如：继续药物治疗、使用特殊眼镜、其他类型的眼科手术、观察等待等）。6.2医生已客观比较了上述不同治疗方案的优缺点，比较情况概述为：_________。第七条患者知情同意与决策能力确认7.1患者确认已获得医院关于_________手术的充分信息，包括诊断、手术方案、预期效果、替代方案以及所有已告知的风险、并发症等。7.2患者确认已理解上述信息，并自愿决定接受_________手术。7.3患者或其授权代理人（如有）在此确认，患者具备独立做出医疗决定的能力。第八条权利义务与责任划分8.1医院义务：按照医疗规范和手术方案提供医疗服务，确保手术安全，对医务人员的行为进行管理，向患者提供必要的医疗文书资料。8.2患者权利：享有了解病情和治疗方案的权利，享有询问并要求医院充分告知相关信息的权利，享有选择或拒绝治疗的权利。8.3患者义务：如实告知医院自己的健康状况和病史，遵守医院规章制度和医嘱，配合医生进行各项检查和治疗，按时支付医疗费用。8.4责任承担：因医院或其医务人员在诊疗活动中存在过错，导致患者受到损害的，医院应依法承担赔偿责任。因患者自身原因或不可抗力导致的后果，医院不承担责任。第九条协议效力与后续步骤9.1本协议作为患者接受_________手术的重要沟通记录和知情同意证明，是医院后续与患者签订正式手术服务合同或履行手术服务的依据之一。9.2本协议自患者或其授权代理人签字（或捺印）之日起生效，直至手术完成或双方另行约定终止。9.3本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可向医院所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他事项10.1关于手术费用的初步说明：手术相关费用大致包括手术费、麻醉费、检查费、药品费、住院费等，具体费用以医院最终出具的收费清单为准。10.2如有