眼科手术服务合同2025年知情同意协议

眼科手术服务合同2025年知情同意协议甲方（医疗机构/术者方）：[医院全称]地址：[医院详细地址]统一社会信用代码/身份证号：[医疗机构执业许可证号/个人身份证号]联系方式：[医院联系电话]乙方（患者/受术方）：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号码]住址：[患者详细住址]联系方式：[患者联系电话]鉴于乙方因[简述患眼疾病情况，例如：双眼白内障/近视]，希望接受甲方提供的眼科手术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方同意接受甲方实施的眼科手术事宜，达成如下协议：第一条手术基本信息1.1手术名称：[具体眼科手术名称，例如：左眼白内障摘除联合人工晶体植入术]1.2预定手术日期：[具体YYYY年MM月DD日]1.3预定手术时间：[具体HH:MM]1.4主刀医师：[主刀医师姓名]，职称：[主刀医师职称]，执业医师资格证号：[主刀医师资格证号]1.5参与手术医师：[参与手术医师姓名及职称/角色，如适用]第二条知情同意内容2.1手术目的与预期效果：甲方告知乙方，为解决乙方[再次简述患眼疾病情况]，拟通过实施[手术名称]，旨在[具体说明手术目的，例如：摘除混浊晶状体，植入合适人工晶体，以期恢复左眼视力至1.0或接近1.0]，改善眼部不适症状。预期效果可能因个体差异、眼部条件及术后恢复情况而异，理想效果为术后视力达到预期目标，但甲方无法保证达到绝对理想效果。2.2手术方法与流程概述：甲方将采用[简要描述手术方法，例如：局部麻醉下，通过微小切口使用超声乳化技术摘除晶状体，并植入人工晶体]的方式进行手术。手术大致流程包括术前准备、麻醉、切开、晶状体摘除、人工晶体植入、缝合或固定、术后包扎等步骤。2.3麻醉方式：本次手术计划采用[麻醉方式，例如：表面麻醉联合球后麻醉/全身麻醉]，甲方将根据乙方具体情况和手术需要选择最合适的麻醉方式。麻醉存在一定风险，可能包括[简述麻醉相关风险，例如：麻醉药物过敏、呼吸抑制、血压波动等]。2.4风险告知：乙方已被告知并充分理解，接受[手术名称]存在以下固有风险和可能的并发症，但不限于：(1)感染风险：术后可能发生结膜炎、角膜炎、眼内炎等感染。(2)出血风险：术中或术后眼内或周围组织可能出现出血，严重时可能影响视力或需要再次手术处理。(3)视力影响风险：术后可能出现视力波动、暂时性视力模糊、复视、视野缺损、眼前固定黑影（后发性白内障）、视觉质量下降，极端情况下可能出现视力无改善甚至下降。(4)角膜损伤风险：可能发生角膜水肿、角膜内皮损伤、角膜混浊、角膜瓣并发症（针对激光类手术）等，影响视力恢复或导致视力损害。(5)眼压改变风险：术后可能出现一过性眼压升高或降低，可能需要药物等处理。(6)巩膜穿孔风险：眼球壁损伤。(7)神经损伤风险：可能损伤视神经、三叉神经眼支等，影响视力、眼睑功能或面部感觉。(8)药物过敏风险：对麻醉药、抗生素、激素类眼药水、消毒剂等可能出现过敏反应。(9)肾上腺素使用相关风险：术中使用肾上腺素可能引起心悸、血压升高等。(10)人工晶体相关风险：可能发生人工晶体移位、倾斜、囊袋破裂、后囊膜混浊（需二次手术）、晶体上皮细胞增生等。(11)不可预测风险：无法预见或避免的其他风险。甲方已向乙方说明上述风险的可能发生概率和潜在严重程度，并告知若发生风险或并发症，甲方将根据医疗常规和标准进行积极处理，但具体处理结果和最终预后难以完全预测。2.5替代治疗方案：甲方已告知乙方，针对乙方[患眼疾病情况]，除了实施[手术名称]外，还存在其他治疗选择，例如[列举替代方案，如：继续使用药物治疗、观察等待、佩戴框架眼镜或角膜接触镜、其他类型的眼科手术等]。甲方亦对上述替代方案的预期效果、风险和优劣进行了说明，供乙方参考。2.6术前准备：乙方应于术前[具体时间]到达甲方指定地点，配合完成必要的术前检查（如视力、眼压、角膜地形图、眼底检查、血常规、凝血功能等），并根据甲方指示完成相关准备工作，如[具体准备事项，例如：停用特定药物、禁食水、签署其他相关文件等]。2.7术后注意事项：乙方应遵从甲方医护人员指导，术后注意[具体注意事项，例如：按时按量用药、遵医嘱复查、避免揉眼、注意用眼卫生、保证休息、短期内避免剧烈运动和眼部碰撞等]。乙方应按时返回医院进行术后复查，以便医生评估恢复情况并及时处理可能出现的问题。第三条患者权利与医院责任3.1患者权利：乙方依法享有知情权、自主决定权、拒绝权、隐私权和安全保障权。乙方有权在签署本协议前，就任何疑问向甲方提出询问，甲方有义务进行解答。3.2医院责任：甲方有义务向乙方全面、清晰地告知本协议第二条约定的手术信息，包括目的、方法、预期效果、风险、替代方案等，确保乙方在充分知情的前提下做出决定。甲方将指派具有相应资质和经验的医师实施手术，采用符合国家标准的医疗技术、药品和设备，保障手术过程的安全和医疗质量。甲方将采取合理措施预防和减少手术风险及并发症的发生。第四条费用与支付4.1本次手术及相关检查、药品等费用总计为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。4.2乙方应于[具体时间或方式，例如：术前/住院时/出院时]向甲方支付上述费用。甲方提供合法有效的发票。4.3如因乙方病情需要，术中或术后需要实施额外的检查、治疗或使用特殊材料，产生的费用经甲方告知并征得乙方同意后，由乙方另行支付。第五条法律合规与效力5.1甲乙双方确认，本协议的订立和履行已遵守中华人民共和国相关法律法规。5.2乙方签署本协议，视为其已获得甲方提供的充分告知，并自愿同意接受甲方实施的[手术名称]眼科手术服务。乙方（或其授权代表）的亲笔签名确认其已阅读、理解并同意本协议所有条款内容。5.3本协议是甲方为乙方提供本协议项下眼科手术服务的必要前提，是处理相关医疗纠纷的重要依据。第六条保密甲乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私信息承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。第七条违约责任7.1若乙方无正当理由拒绝手术或中途退出手术，已产生的费用（如检查费、麻醉费等）乙方应予支付。7.2若因乙方违反术前准备要求或术后注意事项，导致病情加重或出现不良后果，甲方已尽到告知和指示义务的，甲方不承担责任或承担相应责任。7.3若甲方在医疗活动中存在过错，导致乙方受到损害的，甲方应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议变更与解除本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致并签署书面补充协议方为有效。除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，应承担相应的违约责任。第十条其他10.1本协议未尽事宜，由甲