安宁疗护实践指南2025年版

安宁疗护实践指南(2025年版）安宁疗护以“维护生命尊严、提升生活质量”为核心目标，聚焦终末期患者及家属的全人需求，通过科学评估、多维度干预和系统性支持，帮助患者在有限生命阶段获得身体舒适、心理安宁、社会和谐及灵性满足。实践中需遵循“患者中心、全人照护、团队协作、伦理优先”四大原则，具体实施路径涵盖以下关键环节：一、精准评估体系构建评估是安宁疗护的起点，需贯穿照护全程，动态调整干预方案。评估内容需覆盖生理、心理、社会及灵性四个维度，采用标准化工具与个性化访谈结合的方式，确保信息全面性与准确性。生理评估以症状监测为核心，重点关注疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、疲劳、便秘、谵妄六大常见症状。疼痛评估推荐使用数字评分法（NRS-11）结合BriefPainInventory（BPI）量表，记录疼痛部位、性质、频率及对日常生活的影响；呼吸困难采用改良医学研究委员会（mMRC）量表评估严重程度，同时观察呼吸频率、辅助呼吸肌使用情况；恶心呕吐需区分中枢性（如脑转移）、胃肠动力障碍（如肠梗阻）或药物相关性（如阿片类药物），结合视觉模拟评分（VAS）记录发作频率与强度。此外，需定期监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、营养状况（体重、血清白蛋白）及器官功能（肝肾功能、电解质），为症状管理提供数据支撑。心理评估需识别焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题，推荐使用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑，同时关注患者对疾病进展的认知（如是否了解预后）、对死亡的态度（如是否恐惧分离）及未完成事项（如家庭关系和解、未实现的心愿）。评估需在安静、私密环境中进行，避免家属在场引发患者顾虑，必要时联合心理咨询师开展深度访谈。社会评估聚焦患者的社会支持系统，包括家庭照护能力（如家属照护意愿、体力、经济状况）、社会资源可及性（如社区护理服务、慈善援助）及人际关系状态（如与子女、配偶的互动模式）。需通过家庭会议或单独访谈家属，了解照护过程中面临的实际困难（如长期照护导致的职业中断、经济压力），为后续支持方案制定提供依据。灵性评估关注患者对生命意义的追寻，包括信仰归属（宗教或非宗教）、未解决的生命议题（如愧疚感、遗憾）及对“善终”的期待（如希望在家中离世、与重要他人告别）。推荐使用生命意义量表（MLQ）或FACIT-Sp（癌症患者灵性量表）辅助评估，访谈中需保持开放态度，避免价值判断，重点倾听患者对“最后阶段”的核心需求。二、症状控制与舒适照护症状控制是提升患者生活质量的关键，需遵循“预防为主、早期干预、个体化调整”原则，结合药物与非药物手段，最大限度减轻痛苦。疼痛管理需基于评估结果选择阶梯化方案：轻度疼痛（NRS1-3分）首选非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），注意胃肠道及肾功能监测；中度疼痛（NRS4-6分）使用弱阿片类药物（如曲马多）联合非阿片类药物；重度疼痛（NRS7-10分）直接使用强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），采用口服缓释剂型（如硫酸吗啡缓释片）或透皮贴剂（如芬太尼透皮贴）维持血药浓度稳定。需注意阿片类药物不良反应管理：便秘可预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖）；恶心呕吐可短期联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）；过度镇静需调整剂量或更换药物。非药物干预包括经皮电刺激（TENS）、热敷/冷敷、正念冥想及音乐疗法，可作为药物治疗的有效补充。呼吸困难管理需区分急性与慢性发作。急性发作时，保持患者半卧位或前倾坐位，提供低流量吸氧（1-2L/min），必要时雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）；慢性呼吸困难首选小剂量吗啡（起始剂量2.5-5mg口服，每4小时一次），通过抑制延髓呼吸中枢敏感化减轻“空气饥饿感”。非药物干预包括缩唇呼吸训练（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）、风扇吹面部刺激三叉神经降低呼吸窘迫感，以及环境调整（保持室内空气流通、降低噪音）。恶心呕吐管理需明确病因：化疗相关性首选5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）；肠梗阻导致的呕吐需禁食、胃肠减压，使用奥曲肽减少消化液分泌；阿片类药物相关性呕吐可联用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺），但需注意锥体外系反应。非药物方法包括避免异味刺激、少量多次进食清淡食物（如米汤、藕粉），严重者可通过针灸（内关穴、足三里）缓解症状。其他症状管理：疲劳需评估贫血（血红蛋白＜80g/L时考虑输血）、甲状腺功能减退（补充左甲状腺素）及睡眠障碍（短期使用非苯二氮䓬类药物如唑吡坦），同时鼓励患者进行适度活动（如床边坐立、室内慢走）以维持肌肉功能；便秘需综合干预，包括增加膳食纤维（如燕麦、火龙果）、腹部按摩（顺时针环形按摩）、规律排便训练，药物首选容积性泻剂（如欧车前），效果不佳时加用刺激性泻剂（如比沙可啶）；谵妄需识别诱因（如感染、电解质紊乱、药物中毒），纠正可逆因素，必要时使用小剂量抗精神病药物（如奥氮平2.5-5mg/日），同时加强环境支持（保持光线充足、减少陌生人员接触）。三、心理与灵性支持策略心理与灵性照护需贯穿疾病终末期全程，根据患者心理阶段（否认期、愤怒期、抑郁期、接受期）提供针对性干预。否认期患者常表现为“拒绝讨论病情”“过度寻求激进治疗”，照护者需保持接纳态度，不强行纠正其认知，通过“正常化”回应（如“您希望多些时间和家人相处，这很正常”）建立信任，逐步引导其表达真实感受。愤怒期患者可能出现情绪失控、指责家属或医护人员，需给予情绪释放空间，避免对抗性回应，可通过“我听到您说……”“这一定让您很委屈”等共情语句缓解敌意，同时与家属沟通，避免将愤怒误解为“针对个人”。抑郁期患者常表现为情绪低落、兴趣减退、自我封闭，需加强陪伴，鼓励表达悲伤（如“您愿意和我聊聊最近觉得难过的事吗？”），必要时联合抗抑郁药物（如舍曲林50mg/日），同时通过回忆疗法（翻看老照片、讲述人生故事）帮助其重构生命意义。接受期患者更关注“未完成事项”，需协助制定“告别计划”（如与子女和解、录制视频给孙辈），支持其完成心愿（如联系久未见面的朋友），同时探讨“善终”细节（如希望的离世环境、是否接受急救措施），帮助其获得“掌控感”。灵性照护需尊重患者信仰背景：对有宗教信仰者，可联系其信任的神职人员进行灵性陪伴；对无宗教信仰者，可通过“生命回顾”帮助其梳理人生成就（如“您最骄傲的事是什么？”“哪些人曾给过您力量？”），引导其看到生命的价值与延续性。四、多学科团队协作机制安宁疗护需整合医生、护士、社工、心理咨询师、志愿者、营养师等多学科力量，通过分工协作实现全人照护。医生负责症状评估与药物方案制定，定期审核治疗目标（从“治愈”转向“舒适”），与患者及家属沟通预后，参与预立医疗照护计划（ACP）制定。护士是照护实施的核心，负责症状监测（如每4小时记录疼痛评分）、基础护理（如皮肤清洁、体位变换预防压疮）、用药指导（如阿片类药物滴定方法）及家属照护培训（如如何为患者翻身、喂食）。社工聚焦社会资源链接，协助申请医疗救助（如大病医保报销）、居家照护服务（如社区护理员上门），组织家庭会议协调照护分工，缓解家属照护压力。心理咨询师负责心理评估与干预，开展个体或家庭心理辅导，处理复杂情绪问题（如家属的内疚感、患者的死亡恐惧），必要时提供危机干预（如患者自杀倾向）。志愿者可提供情感支持（如陪伴聊天、读报）、生活协助（如代购日用品），需经过培训（如沟通技巧、隐私保护），避免过度介入家庭关系。营养师制定个体化营养方案，针对吞咽困难患者推荐匀浆膳或鼻饲，针对恶液质患者使用营养补充剂（如ω-3脂肪酸），必要时联合药物（如甲地孕酮改善食欲）。团队需建立定期病例讨论制度（如每周一次），分享患者照护进展，调整干预策略；建立信息共享平台（如电子病历系统），确保各成员掌握患者最新状态；设立主责协调人（通常由护士担任），负责照护计划执行与问题反馈，保障服务连续性。五、家庭支持与哀伤辅导家属是安宁疗护的重要服务对象，需关注其身心需求，提供全程支持。照护前：通过“家属学校”开展照护技能培训，内容包括基础护理（如更换尿布、测量血压）、症状观察（如如何识别患者疼痛加重）、沟通技巧（如如何倾听患者需求），帮助家属建立照护信心。照护中：定期开展家属支持小组，鼓励分享照护经验，缓解孤独感；提供喘息服务（如临时安置患者至安宁疗护病房），让家属获得短暂休息；关注家属心理健康，对出现焦虑（如失眠、心悸）或抑郁（如情绪低落、自责）的家属，转介心理咨询师干预。照护后：实施哀伤辅导，在患者离世后1周、1个月、3个月进行随访，通过电话或家访了解家属哀伤反应（如过度思念、躯体症状），提供情感支持；对复杂哀伤（如持续6个月以上无法缓解），推荐专业哀伤治疗（如认知行为疗法、团体治疗）；协助家属处理遗物、整理回忆（如制作纪念册），帮助其逐步适应“失去”的现实。六、质量保障与持续改进建立“评估-干预-反馈-优化”的质量闭环，确保照护效果可衡量、可提升。指标体系：核心指标包括症状控制率（如疼痛评分≤3分的患者比例）、患者生活质量评分（采用WHOQOL-BREF量表）、家属满意度（涵盖照护专业性、沟通有效性、支持充分性）、预立医疗照护计划完成率（反映患者自主权尊重程度）。质量监控：通过电子病历系统实时采集数据，每月进行指标分析，识别薄弱环节（如某症状控制率低于基准值）；每季度开展患者/家属满意度调查，通过访谈收集定性反馈（如“希望增加夜间照护支持”）。持续改进：针对问题制定改进措施（如开展症状管理专项培训、优化夜间值班制度），跟踪措施实施效果；定期组织团队成员参