肝硬化诊疗指南2025版

肝硬化诊疗指南2025版肝硬化是由多种病因长期作用导致的慢性进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为病理特征，最终可进展为肝功能衰竭、门脉高压相关并发症及原发性肝癌（HCC）。本文件基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统阐述肝硬化的诊疗策略，涵盖病因识别、分期评估、综合治疗及并发症管理等核心内容，旨在为临床决策提供科学依据。一、流行病学与病因学特征全球肝硬化患病率呈上升趋势，据最新流行病学调查显示，慢性肝病相关死亡中约50%与肝硬化直接相关。我国肝硬化的主要病因仍以乙型肝炎病毒（HBV）感染为主（占比约55%-65%），丙型肝炎病毒（HCV）感染占比因直接抗病毒药物（DAA）普及呈下降趋势（约10%-15%）。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化近年增长显著，在代谢综合征（肥胖、2型糖尿病、高脂血症）人群中患病率达8%-12%，已成为我国第二大肝硬化病因。酒精性肝硬化占比约15%-20%，与饮酒量（男性>40g/d、女性>20g/d持续5年以上）及饮酒年限密切相关。其他少见病因包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、血色病）及药物/毒物性肝损伤等。二、临床评估与诊断标准（一）临床特征识别代偿期肝硬化患者多无特异性症状，部分表现为乏力、食欲减退、右上腹隐痛等非典型症状；失代偿期以门脉高压（腹水、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进）和肝功能减退（黄疸、低白蛋白血症、凝血功能障碍）为主要特征，可伴肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等体征。需重点采集饮酒史（精确到日均酒精摄入量及年限）、肝炎病毒暴露史、用药史（尤其是长期使用甲氨蝶呤、胺碘酮等肝损药物）及家族遗传病史（如肝豆状核变性家族史）。（二）实验室检查1.肝功能评估：血清白蛋白（ALB）<35g/L、总胆红素（TBil）>34.2μmol/L提示肝功能储备下降；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高反映肝细胞炎症活动，AST/ALT>1提示肝纤维化进展。2.病原学检测：HBV感染者需检测HBsAg、HBeAg及HBVDNA载量；HCV感染者应行抗-HCV抗体及HCVRNA定量；自身免疫性肝病需检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）等。3.凝血功能：国际标准化比值（INR）>1.5提示肝细胞合成功能严重受损，是评估肝功能衰竭的关键指标。4.肿瘤筛查：甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L持续4周或≥200μg/L持续8周需警惕HCC，联合异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）可提高早期诊断率。（三）影像学评估1.超声检查：首选筛查手段，可显示肝脏表面结节感、门静脉增宽（>13mm）、脾大（长径>12cm）及腹水；弹性成像（FibroScan）通过检测肝脏硬度值（LSM）评估纤维化程度，LSM≥12.4kPa提示肝硬化（诊断代偿期肝硬化的敏感度85%-90%）。2.CT/MRI：用于超声难以鉴别的病变（如HCC），增强扫描可显示假小叶、门体侧支循环及占位性病变。动态增强MRI对<2cmHCC的检出率优于CT。（四）肝活检作为肝硬化诊断的金标准，适用于病因不明或需明确炎症活动度的患者。病理特征为肝小叶结构破坏、纤维间隔形成及假小叶，根据Metavir评分系统，F4期为肝硬化。因属有创检查，需严格评估出血风险（PLT<50×10⁹/L或INR>1.5时慎用）。三、分期与预后评估（一）Child-Pugh评分用于评估肝功能储备，包含5项指标（ALB、TBil、INR、腹水、肝性脑病），总分5-6分为A级（代偿期，1年生存率85%），7-9分为B级（中度失代偿，1年生存率60%），10-15分为C级（重度失代偿，1年生存率35%）。（二）MELD评分基于血清肌酐（Scr）、TBil、INR及病因（胆汁性或酒精性）计算，公式：MELD=3.8×ln(TBil)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scr)+6.4（病因系数）。适用于终末期肝病预后评估及肝移植优先级排序，MELD≥15分提示需紧急评估移植。（三）代偿期与失代偿期界定代偿期指无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）、肝性脑病等并发症；失代偿期则出现至少1项并发症，标志疾病进入进展期，年死亡率达20%-40%。四、病因治疗与抗纤维化干预（一）病因针对性治疗1.病毒性肝炎：HBV相关肝硬化需终身抗病毒治疗，首选恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦酯（300mg/d），目标HBVDNA<20IU/mL；HCV相关肝硬化推荐泛基因型DAA方案（如索磷布韦维帕他韦，12周疗程），持续病毒学应答（SVR）率>95%，SVR后仍需长期监测HCC。2.酒精性肝病：严格戒酒（戒酒后1年内肝纤维化可部分逆转），联合营养支持（每日热量35-40kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg）；严重酒精性肝炎（Maddrey判别函数>32）可短期使用泼尼松（40mg/d×4周）。3.NAFLD相关肝硬化：核心治疗为减重（1年内体重下降5%-10%可改善肝脂肪变），合并2型糖尿病者优选二甲双胍或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）；避免使用噻唑烷二酮类（增加心衰风险）。4.自身免疫性肝病：AIH首选泼尼松（初始剂量30-40mg/d）联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d），目标ALT/AST<2倍正常上限；PBC推荐熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d），治疗1年无应答者加用奥贝胆酸（初始5mg/d）。（二）抗纤维化治疗目前尚无获批准的抗纤维化药物，临床研究聚焦于多靶点干预：-炎症抑制：选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）可减轻肝星状细胞（HSC）激活；-HSC凋亡诱导：PPAR-γ激动剂（如吡格列酮）促进HSC转分化；-细胞外基质降解：基质金属蛋白酶（MMP）调节剂（如GS-4997）可减少胶原沉积。五、并发症管理（一）腹水1.基础治疗：限钠（每日钠摄入<2g）、限水（血钠>125mmol/L时无需严格限水）；2.利尿剂：首选螺内酯（100mg/d）联合呋塞米（40mg/d），按比例递增（最大剂量螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d），目标体重下降0.3-0.5kg/d（无周围水肿）或0.8-1kg/d（伴周围水肿）；3.难治性腹水：腹腔穿刺放液（每次放液≤5L）联合静脉输注白蛋白（每放1L补充8-10g），或行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；4.自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水多形核白细胞（PMN）>250×10⁶/L时经验性使用头孢噻肟（2gq8h），疗程5-7天；高危患者（ALB<15g/L或曾发生SBP）需长期口服诺氟沙星（400mg/d）预防。（二）食管胃底静脉曲张（EGV）1.筛查与监测：代偿期肝硬化每2-3年胃镜筛查，失代偿期每年1次；2.一级预防：中-重度EGV（直径>5mm）或红色征阳性者，首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标静息心率下降25%但≥55次/分），不耐受者行内镜下套扎术（EVL）；3.急性EVB：初始复苏（维持血红蛋白>70g/L），静脉使用生长抑素（250μg/h持续5天）或特利加压素（1-2mgq4h），12小时内完成内镜治疗（EVL或组织胶注射）；内镜失败或再出血者行TIPS；4.二级预防：急性出血控制后，联合β受体阻滞剂+EVL（每2-4周1次直至静脉曲张消失），或TIPS（适用于Child-PughA/B级且MELD<18分）。（三）肝性脑病（HE）1.诱因控制：纠正电解质紊乱（尤其是低钾血症）、控制感染、停止使用镇静剂及排钾利尿剂；2.药物治疗：乳果糖（起始30-50mLtid，目标每日2-3次软便）联合利福昔明（550mgbid），可减少肠道氨生成；3.营养支持：保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），优先选择植物蛋白或支链氨基酸。（四）肝肾综合征（HRS）1.诊断标准：Scr>133μmol/L且经扩容（白蛋白1g/kg/d×2天）及停用利尿剂后无改善，排除肾前性/肾性因素；2.治疗：血管活性药物（特利加压素1-2mgq6h）联合白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d），无效者行肾脏替代治疗（RRT）或肝移植。（五）HCC监测与治疗所有肝硬化患者（无论病因）均需每6个月行超声+AFP筛查。超声发现>1cm结节时，需增强CT/MRI或肝活检确诊。早期HCC（单个结节≤5cm或≤3个结节每个≤3cm）首选手术切除或射频消融；中晚期HCC推荐靶向治疗（索拉非尼、仑伐替尼）或免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）；终末期HCC以肝移植为唯一根治手段。六、随访与长期管理代偿期肝硬化患者每3-6个月复查肝功能、病毒载量（HBV/HCV）、AFP及腹部超声；失代偿期患者每1-3个月随访，重点监测腹水