高血压中医临床诊疗实践指南要点

高血压中医临床诊疗实践指南要点高血压是临床常见的慢性血管性疾病，以体循环动脉血压持续升高为主要特征，常伴随心、脑、肾等靶器官损害。中医虽无“高血压”病名，但根据其头晕、头痛、心悸、耳鸣等临床表现，可归属于“眩晕”“头痛”“肝风”“中风先兆”等范畴。本指南基于中医理论体系，结合现代医学诊疗标准，聚焦临床实践关键环节，系统梳理高血压中医诊疗的核心要点，旨在为临床提供规范化、可操作的指导。一、病因病机认识高血压的发生与体质禀赋、生活方式、情志状态及年龄增长密切相关，其病机本质为本虚标实。本虚以肝肾阴虚、气血不足为主，标实以肝阳上亢、痰浊内阻、瘀血阻滞为要，且多兼夹为病。1.体质因素：先天禀赋不足或家族病史者，肝肾阴阳易失衡。肾为先天之本，藏精生髓，若肾精亏虚，水不涵木则肝阳偏亢；肝主疏泄，体阴用阳，肝阴不足则肝阳易亢逆上冲。2.情志失调：长期恼怒、抑郁或焦虑，致肝气郁结，气郁化火，火盛伤阴，肝阳失潜；或郁久伤脾，脾失健运，痰浊内生，上蒙清窍。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”，明确肝与眩晕、头痛的核心关联。3.饮食不节：过食肥甘厚味、嗜酒无度，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚湿成痰；痰浊阻滞脉络，气血运行不畅，清阳不升则头目眩晕；痰瘀互结，久则化热，痰热上扰清空，加重血压升高。4.劳逸失度：过度劳累耗伤气血，或房劳过度损伤肾精，致气血不足、髓海失养；过度安逸则气血运行迟缓，脾胃运化无力，痰浊内生，均可诱发或加重血压异常。5.年高体衰：随着年龄增长，肾中精气渐亏，肝血不足，阴阳失衡。肾阴不足则虚火上炎，肝阳偏亢；肾阳亏虚则不能温煦脾土，水湿内停，痰瘀交阻，形成本虚标实之候。二、辨证要点与分型中医辨证强调四诊合参，重点关注眩晕、头痛的性质（如胀痛、昏蒙、空痛）、伴随症状（如面红目赤、胸闷脘痞、腰膝酸软）、舌脉特征（如舌红苔黄、舌暗苔腻、脉弦滑或细数），结合血压波动规律及靶器官损害情况，综合判断证型。（一）肝阳上亢证主症：头晕胀痛，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，失眠多梦。次症：耳鸣如潮，便秘溲赤，头重脚轻。舌脉：舌红苔黄，脉弦数或弦劲有力。病机：肝失疏泄，气郁化火，阳亢于上。（二）痰湿壅盛证主症：头晕头重如裹，胸闷脘痞，食少多寐，呕恶痰涎。次症：肢体困重，倦怠乏力，口黏不渴。舌脉：舌体胖大、边有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡滑。病机：脾失健运，痰浊中阻，清阳不升。（三）瘀血阻络证主症：头痛如刺，固定不移，眩晕时作，健忘失眠。次症：心悸胸闷，面唇紫暗，肢体麻木。舌脉：舌暗或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩或弦涩。病机：气血运行不畅，脉络瘀阻，脑窍失养。（四）肝肾阴虚证主症：头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，两目干涩。次症：耳鸣健忘，口燥咽干，盗汗遗精。舌脉：舌红少苔或无苔，脉细数或弦细。病机：肝肾阴精不足，水不涵木，虚阳上扰。（五）阴阳两虚证主症：头晕眼花，心悸气短，畏寒肢冷，腰膝酸软。次症：夜尿频多，阳痿早泄（男性）、月经不调（女性），神疲乏力。舌脉：舌淡胖或有齿痕，苔白，脉沉细弱或弦细无力。病机：病程日久，阴损及阳，阴阳两虚，清窍失养。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.现代医学诊断：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；动态血压监测提示24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg；家庭血压监测≥135/85mmHg可作为辅助诊断依据。2.中医诊断：以头晕、头痛等症状为主要表现，结合舌脉及上述证型特征，明确中医证型。（二）鉴别诊断需重点排除继发性高血压（如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等），注意询问病史（如肾炎史、长期打鼾史）、体征（如腹部血管杂音、向心性肥胖）及实验室检查（如肾功、电解质、肾动脉超声）。若血压显著升高（如≥180/120mmHg）或伴剧烈头痛、视物模糊、胸痛等症状，需警惕高血压急症，及时转诊至西医急诊处理。四、治疗原则与方法（一）总体治疗原则以“调整阴阳，平衡气血”为核心，遵循“急则治其标，缓则治其本”“分期论治”的思路。急性期（血压骤升或症状显著）侧重平肝潜阳、化痰降浊以快速改善症状；缓解期（血压平稳或轻度升高）注重滋补肝肾、益气养血以巩固疗效，减少复发。同时强调中西医协同，血压≥160/100mmHg或伴靶器官损害者，需联合西药降压，避免单纯依赖中药延误病情。（二）分证论治1.肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清热息风。代表方：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神）。加减：头痛剧烈加羚羊角粉（冲服）、夏枯草；面红目赤加龙胆草、牡丹皮；便秘加大黄（后下）。2.痰湿壅盛证治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣）。加减：脘痞腹胀加苍术、厚朴；痰热明显（苔黄腻、脉滑数）加黄连、竹茹；肢体困重加泽泻、车前子。3.瘀血阻络证治法：活血化瘀，通经活络。代表方：血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）。加减：头痛如刺加全蝎、蜈蚣（研末冲服）；胸闷胸痛加丹参、降香；失眠加酸枣仁、夜交藤。4.肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，潜阳息风。代表方：杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、天麻、钩藤、石决明）。加减：五心烦热加地骨皮、鳖甲；盗汗加浮小麦、煅牡蛎；目干涩加女贞子、旱莲草。5.阴阳两虚证治法：滋阴补阳，调和阴阳。代表方：二仙汤合左归丸加减（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子）。加减：畏寒肢冷加附子（先煎）、肉桂；夜尿频多加益智仁、乌药；气短乏力加黄芪、党参。（三）特色疗法1.中药制剂：根据证型选择中成药，如肝阳上亢可用松龄血脉康胶囊（每次3粒，每日3次）、天麻钩藤颗粒（每次1袋，每日3次）；痰湿壅盛可用半夏天麻丸（每次6g，每日2次）；肝肾阴虚可用杞菊地黄丸（每次8丸，每日3次）。需注意中成药的适用证型及禁忌，避免寒热错用。2.针灸疗法-主穴：百会、风池、太冲、曲池。-配穴：肝阳上亢加太溪、行间（泻法）；痰湿壅盛加丰隆、阴陵泉（平补平泻）；肝肾阴虚加肾俞、肝俞（补法）；阴阳两虚加关元、命门（灸法）。-操作：每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。研究表明，针灸可调节自主神经功能，改善血管内皮功能，辅助降低血压。3.推拿疗法-头面部：用拇指推法从印堂至神庭、太阳至风池，重点按揉百会、风池、率谷，每次5-10分钟，以局部酸胀为度。-颈项部：拿揉颈项两侧肌肉，点按天柱、大椎，缓解颈部僵硬，改善脑供血。-足部：推按太冲、涌泉穴，引火下行，适用于肝阳上亢型。4.耳穴压豆选穴：肝、肾、神门、皮质下、降压沟。用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次每穴按压2-3分钟，两耳交替，3天更换1次。研究显示，耳穴刺激可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，稳定血压。5.穴位贴敷常用吴茱萸、川芎、磁石等研末，醋调为糊，贴敷涌泉穴（双），每晚睡前贴敷，次晨取下，连续7天为1疗程。适用于肝阳上亢或阴虚阳亢型，通过引火下行降低血压。五、调护与随访（一）生活方式干预1.饮食调摄：遵循“低盐、低脂、高纤维”原则，每日盐摄入≤5g，减少腌制食品；增加新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如苹果、香蕉）及全谷物摄入；忌辛辣、油腻、过甜食物，戒烟限酒（每日酒精摄入男性≤25g，女性≤15g）。2.运动指导：根据体质选择适度运动，如太极拳、八段锦、慢跑（每周5次，每次30分钟），避免剧烈运动。运动时注意监测心率（目标心率=170-年龄），以微汗、不感疲劳为宜。3.作息规律：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（23点前入睡），午间可小睡30分钟。（二）情志调摄高血压与情绪波动密切相关，需指导患者通过冥想、深呼吸、音乐疗法等缓解焦虑、抑郁情绪。建立良好的社会支持系统，鼓励家属参与患者管理，帮助其保持心态平和。（三）血压监测与随访1.初诊或血压未达标者，每日早晚各测量1次（早晨服药前、早餐前，晚上睡前），连续7天，取后6天平均值作为参考。2.血压达标且稳定者，每周测量2-3次，记录血压值及症状变化。3.每3个月评估1次靶器官损害（如心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声），每年检测1次肝肾功能、血脂、血糖。（四）用药指导中药汤剂需温服，肝阳上亢证宜偏凉服，痰湿证宜温服。联合西药时，需注意药物相互作用（如含甘草的方剂可能引起水钠潴留，影响利尿剂效果），建议间隔1-2小时服用。避免自行增减药量或停药，血压波动时及时就诊。六、疗效评价疗效评价需结合症状改善、血压控制及靶器官保护三方面：-临床痊愈：症状消失，血压持续达标（诊室血压<140/90mmHg，家庭血压<135/85mmHg），靶器官损害无进展或改善。-显效：症状明显减轻（症状积分减少≥70%），血压基本达标（诊室血压