骨关节炎诊疗指南(2025版)

骨关节炎诊疗指南(2025版)骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为核心病理特征的慢性进展性关节疾病，可累及关节软骨、滑膜、韧带、骨及周围肌肉等多组织，临床表现为关节疼痛、活动受限及功能障碍，严重影响患者生活质量。随着全球人口老龄化加剧，骨关节炎已成为导致中老年人致残的主要疾病之一，其规范化诊疗对改善患者预后、减轻社会负担具有重要意义。一、流行病学与危险因素全球骨关节炎患病率随年龄增长显著上升，60岁以上人群患病率约为30%-50%，75岁以上人群可达80%。我国流行病学调查显示，40岁以上人群症状性骨关节炎患病率约为10%-17%，其中膝骨关节炎最常见，其次为髋、手及脊柱关节。危险因素包括不可控因素与可控因素。不可控因素主要为增龄（软骨修复能力随年龄增长下降）、性别（女性绝经后雌激素水平降低加速软骨退变）及遗传（II型胶原基因多态性、基质金属蛋白酶基因变异与发病相关）。可控因素中，肥胖是关键诱因，体重指数（BMI）每增加1kg/m²，膝骨关节炎风险上升10%-15%，减重5%可显著缓解症状；关节创伤（如半月板损伤、前交叉韧带断裂）及长期机械负荷异常（如职业性跪蹲、长跑）可直接破坏软骨结构；肌肉萎缩或肌力失衡（如股四头肌力量减弱）会改变关节生物力学环境，加速软骨磨损；此外，糖尿病、骨质疏松等代谢性疾病通过影响软骨营养供应或骨代谢参与发病。二、病理机制骨关节炎的病理进程涉及多组织、多机制协同作用，核心为软骨稳态失衡与炎症微环境形成。1.软骨退行性变：正常软骨基质由II型胶原（维持结构）和蛋白多糖（保持弹性）组成，软骨细胞通过合成与降解平衡维持基质稳态。在机械应力或炎症刺激下，软骨细胞发生表型改变，过度表达基质金属蛋白酶（MMP-1、MMP-13）及ADAMTS（解聚素金属蛋白酶），导致胶原纤维断裂、蛋白多糖降解；同时，软骨细胞自噬功能异常及凋亡增加，修复能力下降，最终出现软骨表面纤维化、溃疡甚至全层缺损。2.滑膜炎症：损伤的软骨释放碎片及危险相关分子模式（DAMPs），激活滑膜巨噬细胞、成纤维细胞，分泌IL-1β、TNF-α等促炎因子，诱导滑膜血管增生、炎性细胞浸润，形成慢性滑膜炎。炎症因子进一步刺激软骨细胞分泌降解酶，并通过增加关节液渗透压导致关节肿胀。3.骨重塑异常：软骨下骨在机械应力与炎症因子（如IL-6、PGE2）作用下，破骨细胞活性增强，骨吸收增加，随后成骨细胞代偿性活跃，形成软骨下骨硬化、囊性变及边缘骨赘（骨质增生）。骨赘可暂时稳定关节，但过度增生会限制关节活动并加重疼痛。4.其他组织参与：关节囊增厚、韧带松弛或挛缩改变关节稳定性；肌肉萎缩减少对关节的动态支撑；神经末梢在炎症介质（如前列腺素、神经生长因子）作用下敏感性增高，导致痛觉放大。三、临床表现骨关节炎起病隐匿，进展缓慢，症状与病理改变不完全平行，部分患者影像学显示明显病变但无显著症状（无症状性OA），部分患者症状重但影像学改变轻（症状性OA）。（一）典型症状1.疼痛：为最主要症状，初期表现为活动后隐痛（如上下楼梯、久站后膝痛），休息可缓解；进展期出现静息痛（夜间痛、休息痛），疼痛性质多为钝痛或刺痛，可伴关节周围肌肉酸痛。疼痛程度与关节积液、滑膜炎症及骨内压增高相关。2.晨僵：晨起或长时间静止后关节僵硬，持续时间短（通常＜30分钟），活动后缓解，与类风湿关节炎晨僵（＞1小时）可鉴别。3.活动受限：早期因疼痛或软骨表面不光滑出现关节活动时卡顿感；进展期因软骨缺损、骨赘形成或关节畸形（如膝内翻/外翻）导致活动范围缩小，表现为下蹲困难、行走步幅减小等。（二）体征1.关节压痛：病变关节间隙或周围软组织（如膝关节内外侧间隙、髋关节腹股沟区）按压痛阳性。2.肿胀：早期为关节积液（浮髌试验阳性）或滑膜增生（软组织肿胀），晚期因骨赘形成出现骨性膨大（如手指远端指间关节Heberden结节）。3.骨摩擦感：主动或被动活动关节时可触及或闻及摩擦音（感），提示软骨表面破坏。4.畸形：膝骨关节炎常见内翻畸形（“O型腿”），髋骨关节炎可出现肢体短缩，手指骨关节炎可见Heberden结节（远端指间关节）或Bouchard结节（近端指间关节）。（三）不同部位骨关节炎特点-膝骨关节炎：最常见，疼痛多位于内侧间隙，上下楼梯或久坐起立时加重，可伴关节交锁（半月板损伤时）；晚期出现膝内翻畸形，行走时步态不稳。-髋骨关节炎：疼痛常放射至腹股沟、大腿前侧或臀部，活动（如穿鞋、上下车）受限明显，Thomas征（髋关节屈曲挛缩）阳性。-手骨关节炎：好发于远端及近端指间关节，女性多见，表现为结节样膨大，一般无明显晨僵或炎症反应。-脊柱骨关节炎：颈椎或腰椎小关节退变可引起局部疼痛，压迫神经根时出现上肢/下肢放射痛、麻木；腰椎病变可伴椎管狭窄，表现为间歇性跛行。四、诊断与评估骨关节炎诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检查，重点排除类风湿关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等疾病。（一）临床诊断标准（以膝骨关节炎为例）满足以下≥3项可诊断：①近1个月多数时间有膝痛；②晨僵＜30分钟；③年龄≥40岁；④活动时有骨摩擦音（感）；⑤膝关节骨性膨大。（二）影像学检查1.X线检查：为首选筛查方法，典型表现为关节间隙狭窄（非对称性，如膝内侧间隙变窄）、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘形成。Kellgren-Lawrence（K-L）分级用于评估病变程度：0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙正常）、2级（明确骨赘，关节间隙轻度狭窄）、3级（骨赘增大，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化）、4级（骨赘巨大，关节间隙消失，严重软骨下骨硬化及畸形）。2.MRI检查：可早期显示X线无法发现的软骨损伤（如局灶性缺损）、骨髓水肿（提示炎症活动）、半月板撕裂及滑膜增生，适用于症状与X线不匹配或需鉴别诊断的患者。（三）实验室检查无特异性指标，主要用于排除其他疾病：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常（活动期可轻度升高）；类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；血尿酸（UA）正常（排除痛风）。（四）功能评估采用WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex（WOMAC）量表评估疼痛、僵硬及关节功能，总分0-96分（分数越高症状越重）；视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度（0-10分）；6分钟步行试验评估活动能力。五、治疗原则与方案骨关节炎治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量，需遵循阶梯化、个体化原则，结合非药物、药物、手术及康复治疗。（一）非药物治疗1.患者教育与行为干预：向患者解释疾病本质（非“骨头上长刺”）、进展规律及可控因素，强调主动参与治疗的重要性。指导调整生活方式：避免长时间跪蹲、爬楼梯（膝OA）或久站（髋OA）；减少高冲击运动（如跑跳），推荐游泳、骑自行车等低冲击有氧运动；肥胖患者制定减重计划（目标BMI＜24kg/m²），每日热量摄入减少500-750kcal，结合饮食控制（低油低盐、高纤维）与运动。2.运动疗法：-力量训练：重点强化关节周围肌肉（如膝OA的股四头肌、髋OA的臀中肌），推荐靠墙静蹲（膝OA，角度＜60°）、直腿抬高（膝OA）、侧抬腿（髋OA），每周3-5次，每次3组×15次。-关节活动度训练：主动或被动进行关节屈伸运动（如膝OA的坐位伸膝、髋OA的仰卧屈髋），防止关节粘连。-平衡与本体感觉训练：适用于存在步态不稳者，如单腿站立（睁眼30秒/次，闭眼10秒/次）、平衡垫上行走。3.物理治疗：-热疗（如热敷、蜡疗）可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，适用于慢性疼痛；-冷疗（冰袋外敷10-15分钟）可减轻急性炎症期肿胀、疼痛；-经皮电神经刺激（TENS）通过抑制痛觉传导缓解疼痛；-体外冲击波治疗（ESWT）可促进软骨修复，改善慢性疼痛（证据等级B）。4.辅助器具：膝OA患者使用内侧楔形鞋垫（5°-10°）可纠正力线，减轻内侧压力；步行时使用手杖（对侧手持）可减少关节负荷（减重约20%-30%）；严重畸形者佩戴膝关节支具（如铰链式支具）稳定关节。（二）药物治疗1.局部用药：-非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/乳剂（如双氯芬酸二乙胺）：适用于轻中度疼痛，局部渗透可达关节组织，全身不良反应少，每日3-4次外用。-辣椒碱乳膏：通过耗竭神经末梢P物质缓解疼痛，初始可能有灼热感，适应后减轻，每日3-4次。-关节腔注射：-透明质酸（HA）：补充关节液黏弹性，润滑关节，减轻疼痛，推荐分子量＞1×10⁶Da的高浓度HA，每疗程3-5次，间隔1周（证据等级B）；-糖皮质激素（GC）：适用于急性滑膜炎（关节肿胀、积液明显），可快速抗炎镇痛，每次剂量不超过40mg（如曲安奈德），每年不超过3-4次（避免软骨损伤）；-富血小板血浆（PRP）：含生长因子（如PDGF、TGF-β），促进软骨修复，推荐离心后血小板浓度为基础值3-5倍，每疗程2-3次（证据等级B）。2.全身用药：-NSAIDs：为中重度疼痛首选，需根据患者胃肠道（GI）和心血管（CV）风险选择：GI高风险者选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），CV高风险者选用非选择性NSAIDs（如萘普生）并联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。注意剂量个体化（最小有效剂量、最短疗程），避免两种NSAIDs联用。-阿片类药物：仅用于NSAIDs无效的重度疼痛，推荐短效制剂（如曲马多），避免长期使用（成瘾性、便秘风险）。-改善病情药物（DMOADs）：-双醋瑞因：通过抑制IL-1β分泌减轻炎症，延缓软骨降解，起效较慢（4-6周），推荐剂量50mgbid，疗程≥3个月（证据等级B）；-氨基葡萄糖：硫酸氨基葡萄糖可能对早中期OA有一定软骨保护作用（证据等级C），推荐剂量1500mgqd，疗程≥6个月；-其他：维生素D（2000IU/d）可改善肌肉功能、降低疼痛敏感性（适用于维生素D缺乏者）；抗焦虑药物（如SSRIs）用于合并抑郁的患者（疼痛与情绪相互影响）。（三）手术治疗手术适用于规范保守治疗3-6个月无效、疼痛严重影响生活质量或存在关节畸形/功能丧失的患者，术式选择需综合评估年龄、活动需求及病变程度。1.关节镜手术：适用于伴机械症状（交锁、卡顿）的膝OA，可清理游离体、修整破损半月板及软骨，短期（＜1年）缓解疼痛，但对长期进展无显著影响（证据等级C）。2.截骨术：年轻（＜60岁）、单间室病变（如膝内侧间室严重磨损伴内翻畸形）患者，通过胫骨高位截骨（HTO）或股骨远端截骨纠正力线，延缓关节置换时间（5-10年）。3.单髁置换术（UKA）：适用于单间室终末期病变（对侧间室及髌股关节正常），创伤小、恢复快，10年生存率＞90%，但需严格把握适应症（避免过度内/外翻畸形）。4.全关节置换术（TJA）：为终末期OA的金标准，膝/髋关节置换后90%患者疼痛显著缓解，功能改善，15年生存率＞90%。围手术期需优化管理（如控制血糖、纠正贫血），术后早期（24-48小时）开始康复训练（如踝泵运动、股四头肌收缩），预防深静脉血栓（DVT）。六、康复与随访骨关节炎需长期管理，康复治疗贯穿全程：-急性期（疼痛肿胀明显）：以休息、冰敷、关节制动（短期使用支具）为主，避免负重；-亚急性期（疼痛缓解）：逐步增加关节活动度及肌肉力量训练，配合物理治疗；-