脊柱结核指南

脊柱结核指南脊柱结核是由结核分枝杆菌感染引起的脊柱破坏性病变，属于骨与关节结核中最常见的类型，约占全身骨结核的50%。其病程进展缓慢，早期症状隐匿，若未及时诊断和治疗，可能导致脊柱畸形、神经功能障碍甚至截瘫等严重后果。以下从疾病特点、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面进行系统阐述。一、疾病流行病学与病理特征结核分枝杆菌主要通过血行播散侵犯脊柱，原发感染多来自肺部或淋巴结结核。好发于儿童及青壮年，男性略多于女性，以腰椎（约50%）、胸椎（约30%）及胸腰段（约15%）最为常见。脊柱结核的病理进程可分为三期：早期为渗出期，表现为局部充血、水肿及炎细胞浸润；中期为增殖期，形成结核结节，可见朗汉斯巨细胞及上皮样细胞；晚期为干酪样坏死期，组织液化形成寒性脓肿，破坏椎体骨质及椎间盘结构，导致椎体塌陷、脊柱不稳。病变多累及相邻椎体，以松质骨破坏为主，典型表现为椎间隙狭窄（与肿瘤性病变的椎间隙保留形成鉴别）。寒性脓肿可沿筋膜间隙流注，如颈椎结核脓肿可向咽后壁或锁骨上窝蔓延，胸椎结核脓肿可沿肋间神经走行至胸壁，腰椎结核脓肿可流注至髂窝、腹股沟或大腿内侧。部分患者因脓肿压迫或结核性肉芽肿浸润，可出现脊髓或神经根受压症状。二、临床表现与分期（一）全身症状多数患者起病隐匿，早期可表现为低热（午后为主，体温37.5-38.5℃）、盗汗、乏力、食欲减退及体重下降等结核中毒症状。部分患者因免疫力较强或感染菌量较少，全身症状可不明显，易被漏诊。（二）局部症状与体征1.疼痛：为最常见的首发症状，多为钝痛或酸痛，活动后加重，休息后缓解。疼痛部位与病变节段一致，如颈椎结核可出现颈痛伴枕部放射痛，胸椎结核表现为胸背部痛或肋间神经痛，腰椎结核则为腰痛伴臀部或下肢放射痛（需与腰椎间盘突出症鉴别）。2.脊柱畸形：随着椎体破坏加重，可出现后凸或侧凸畸形，以胸椎结核的角状后凸最典型。儿童患者因椎体生长板受累，畸形进展更快。3.活动受限：病变节段脊柱活动明显受限，如颈椎结核患者不能仰头、低头或转头，腰椎结核患者弯腰困难（拾物试验阳性：患者拾物时需屈膝、屈髋，直腰下蹲）。4.寒性脓肿：体表可触及无痛性包块，边界不清，质地软，有波动感，合并感染时可出现红肿热痛。部分患者因脓肿位置深（如腹膜后），需通过影像学检查发现。5.神经功能障碍：约10%-30%患者出现脊髓或神经根受压症状，表现为肢体麻木、无力、腱反射亢进或减弱，严重者可出现截瘫（胸椎结核最易导致截瘫，因胸椎椎管较窄）、大小便功能障碍。三、诊断与鉴别诊断（一）实验室检查1.常规检查：血常规可见轻度贫血，白细胞计数正常或轻度升高；红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）升高，可作为评估疾病活动度及治疗效果的指标。2.结核特异性检查：结核菌素试验（PPD）阳性提示曾感染结核分枝杆菌，但对免疫功能低下者（如HIV感染者）可能出现假阴性；γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）敏感性及特异性较高，可辅助诊断。3.病原学检查：脓肿穿刺液或病变组织标本抗酸染色阳性率约30%-50%，结核分枝杆菌培养阳性率约20%-40%（需4-8周），分子生物学检测（如PCR）可快速检测结核分枝杆菌DNA，但需注意假阳性可能。（二）影像学检查1.X线：早期表现为椎体骨质疏松，椎间隙变窄；进展期可见椎体溶骨性破坏（边缘型或中心型），死骨形成，椎旁软组织阴影增宽（提示脓肿）。X线对早期病变敏感性较低，仅能显示50%以上的骨破坏。2.CT：可清晰显示椎体骨质破坏细节（如小死骨、骨皮质缺损）、椎旁脓肿范围及钙化，三维重建有助于评估脊柱稳定性，是术前规划的重要依据。3.MRI：对早期病变敏感性最高，可显示骨髓水肿（T1加权像低信号、T2加权像高信号）、椎间盘受累（T2加权像信号增高）及脊髓受压情况（脊髓水肿或软化），是诊断脊髓型脊柱结核的首选检查。4.超声：可用于体表或深部脓肿的定位穿刺，引导活检或置管引流。（三）病理学检查通过穿刺或手术获取病变组织，行病理学检查可见典型的结核性肉芽肿（干酪样坏死+朗汉斯巨细胞），是诊断的金标准。（四）鉴别诊断需与脊柱肿瘤（如转移癌、多发性骨髓瘤）、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎及骨质疏松性骨折等疾病鉴别。肿瘤多表现为单椎体破坏、椎间隙保留，血清肿瘤标志物升高；化脓性脊柱炎起病急，高热、白细胞显著升高，影像学可见骨质增生及硬化；强直性脊柱炎以骶髂关节受累为主，HLA-B27阳性；骨质疏松性骨折多见于老年人，有外伤史，椎体呈楔形压缩，无椎间隙狭窄。四、治疗原则与方案脊柱结核的治疗需遵循“早期、联合、规律、全程、适量”的抗结核化疗原则，结合手术干预以清除病灶、重建脊柱稳定性，同时注重营养支持及并发症管理。（一）抗结核药物治疗1.强化期（2-3个月）：采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）四联方案，剂量为H5mg/kg（最大300mg/d）、R10mg/kg（最大600mg/d）、Z25mg/kg（最大2000mg/d）、E15-20mg/kg（最大1000mg/d）。2.巩固期（9-15个月）：停用吡嗪酰胺，继续使用异烟肼、利福平（可加乙胺丁醇，尤其对于耐药风险高者），总疗程12-18个月（根据病变活动度调整）。3.注意事项：治疗期间需监测肝肾功能（异烟肼、利福平可能引起肝损伤）、视力（乙胺丁醇可能导致视神经炎）及听力（链霉素可能引起耳毒性，目前较少使用）。对耐药结核需根据药敏试验调整方案，采用二线药物（如莫西沙星、阿米卡星）。（二）手术治疗1.手术适应症：①神经功能障碍进行性加重（如不全瘫或截瘫）；②严重脊柱畸形（后凸角度＞30°或进行性加重）；③巨大寒性脓肿（直径＞5cm）或脓肿经药物治疗无吸收；④脊柱不稳（椎体破坏＞50%或出现病理性骨折）；⑤窦道形成或混合感染。2.手术方式：-病灶清除术：通过前路（如经胸、经腹膜后）或后路入路，彻底清除坏死组织、死骨及脓肿，是手术的核心步骤。-植骨融合术：清除病灶后，取自体髂骨或同种异体骨植入骨缺损处，促进骨愈合。对于多椎体破坏，可采用钛网或Cage支撑。-内固定术：对于脊柱不稳或术后需早期活动的患者，可联合椎弓根螺钉或钢板内固定，重建脊柱稳定性。3.手术时机：术前需进行2-4周的抗结核治疗，待全身症状改善（ESR下降30%以上）、感染控制后再手术，可降低术后复发风险。（三）保守治疗适用于早期无神经功能障碍、脊柱稳定、脓肿较小的患者。需严格卧床或佩戴支具（颈托、胸腰支具）制动，避免负重；加强营养支持（高蛋白、高维生素饮食），必要时补充钙剂及维生素D；定期复查ESR、CRP及影像学，监测病情变化。（四）并发症管理1.神经功能障碍：对于脊髓受压患者，需尽早手术减压，术后给予神经营养药物（如甲钴胺、鼠神经生长因子）及康复训练（如肢体功能锻炼、针灸）。2.脓肿处理：浅表脓肿可在超声引导下穿刺抽脓并注入抗结核药物（如异烟肼0.1g+链霉素0.25g）；深部脓肿或合并感染者需手术切开引流。3.药物副作用：肝损伤者可加用保肝药物（如还原型谷胱甘肽），严重者需调整抗结核方案；视神经炎者停用乙胺丁醇，予维生素B12治疗。五、随访与预后治疗期间每1-2个月复查ESR、CRP，每3个月复查X线或CT（术后6周复查MRI评估脊髓情况），直至ESR、CRP正常，影像学显示骨破坏修复、植骨融合。治愈标准为：①全身症状消失；②ESR、CRP连续3次正常；③