静脉血栓栓塞症VTE防治管理指南手册

静脉血栓栓塞症VTE防治管理指南手册静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）的统称，是全球范围内常见的心血管系统疾病。VTE具有高发病率、高致残率和潜在高致死率的特点，其防治需贯穿疾病全周期，涵盖风险评估、预防干预、早期诊断、规范治疗及长期管理等多个环节。本手册基于循证医学证据与临床实践经验，系统阐述VTE防治的核心要点与操作规范，旨在为临床工作者及患者提供科学、可操作的指导。一、VTE的流行病学与病理生理特征全球范围内，VTE年发病率约为1-2‰，且随年龄增长显著升高，80岁以上人群发病率可达10‰。我国流行病学数据显示，外科住院患者VTE发生率约为9.7%，内科住院患者约为1.3%，其中未预防的骨科大手术患者DVT发生率高达40%-80%，PTE发生率约为0.9%-28%。VTE的发生与静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态（Virchow三要素）密切相关。手术、创伤、恶性肿瘤、制动、妊娠、高龄、肥胖、遗传性易栓症等是主要危险因素，其中恶性肿瘤患者VTE风险较非肿瘤患者高4-7倍，且合并VTE后死亡率增加2-3倍。二、VTE风险评估体系科学的风险评估是实施精准预防的前提。临床常用风险评估工具包括针对外科患者的Caprini评分、针对内科患者的Padua评分，以及针对肿瘤患者的Khorana评分。（一）Caprini评分（外科/非肿瘤患者）该评分系统涵盖40项危险因素，根据总分将风险分为四级：0-1分（低危）、2分（中危）、3-4分（高危）、≥5分（极高危）。评分需在患者入院24小时内完成，并在病情变化（如手术、创伤、制动时间延长）时动态更新。例如，年龄≥40岁（1分）、大手术（≥30分钟，2分）、肥胖（BMI≥30，1分）、既往VTE病史（5分）等均为评分项。（二）Padua评分（内科患者）适用于急性内科住院患者，包含11项危险因素，总分≥4分为高危。关键指标包括活动受限（3分）、恶性肿瘤（3分）、既往VTE病史（3分）、年龄≥70岁（1分）、心力衰竭/呼吸衰竭（1分）等。需注意，急性感染或风湿免疫病活动期患者需额外增加3分。（三）Khorana评分（肿瘤患者）针对接受化疗的实体瘤患者，评估指标包括肿瘤类型（胃癌/胰腺癌3分，肺癌/淋巴瘤2分等）、BMI≥30（1分）、血小板≥350×10⁹/L（1分）、血红蛋白<100g/L或需要输血（1分）、白细胞≥11×10⁹/L（1分）。总分0分（低危）、1-2分（中危）、≥3分（高危）。风险评估需由经培训的医护人员完成，记录于病历并动态更新。对高危患者需启动预防措施，中低危患者需加强监测。三、VTE预防策略根据风险等级与患者个体情况，预防措施分为机械预防与药物预防，必要时联合应用。（一）机械预防适用于药物预防禁忌（如活动性出血、凝血功能障碍）或需桥接治疗的患者。1.分级加压弹力袜（GraduatedCompressionStockings,GCS）：选择合适尺寸（根据腿围测量），压力梯度为足踝部18-20mmHg，小腿中部14-17mmHg，大腿中部8-10mmHg。需在患者起床前穿戴，每日检查皮肤有无压痕、破损，夜间可脱下。禁忌证包括下肢动脉闭塞性疾病、严重下肢水肿、皮肤溃疡等。2.间歇充气加压装置（IntermittentPneumaticCompression,IPC）：通过周期性充气（压力35-50mmHg，持续10-20秒，间隔30-60秒）促进静脉回流。需确保袖带贴合，避免过紧导致皮肤损伤。术后患者应在麻醉清醒后尽早启动，每日使用≥18小时，直至患者可自由活动。禁忌证包括下肢DVT、严重下肢缺血、下肢骨折未固定等。3.足底静脉泵（FootPump）：通过足背屈-跖屈动作模拟肌肉泵作用，适用于无法使用IPC或GCS的患者。需指导患者主动或被动活动双足，每小时至少10次。（二）药物预防需在充分评估出血风险（如HAS-BLED评分，≥3分为高出血风险）后实施，优先选择出血风险低的药物。1.低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）：为外科与内科患者首选药物。普通外科手术患者术前2小时或术后6-12小时起始，剂量为4000-5000IU/d皮下注射；骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折手术）需延长预防至术后10-35天，剂量为3000-4000IUbid。慢性肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者需调整剂量并监测抗Xa因子活性。2.普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）：适用于需快速起效或需监测抗凝强度的患者（如孕妇），剂量为5000IUq8h或q12h皮下注射，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常对照的1.5-2.5倍。3.新型口服抗凝药（Non-VitaminKAntagonistOralAnticoagulants,NOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等，适用于中高危非肿瘤患者。骨科大手术后利伐沙班10mgqd（术后6-10小时起始），阿哌沙班2.5mgbid（术后12-24小时起始）；内科患者利伐沙班10mgqd或阿哌沙班2.5mgbid。需注意肾功能（肌酐清除率≥30ml/min）与药物相互作用（如CYP3A4抑制剂）。4.维生素K拮抗剂（VitaminKAntagonist,VKA）：如华法林，因需频繁监测国际标准化比值（INR），目前仅作为NOACs或LMWH的替代选择，目标INR为2.0-3.0。药物预防的疗程：外科大手术（非骨科）需持续至术后7-10天，骨科大手术需延长至28-35天；急性内科住院患者需持续至出院或至活动能力恢复（通常7-14天）；肿瘤患者需根据Khorana评分，高危患者预防至化疗结束后6个月或肿瘤进展。四、VTE的早期识别与诊断VTE临床表现缺乏特异性，需结合症状、体征与辅助检查综合判断。（一）DVT的典型表现单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张，Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。约50%患者无明显症状，称为“沉默性DVT”。（二）PTE的典型表现突发呼吸困难（占80%-90%）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（<30%）、晕厥（提示大面积PTE），严重者出现低血压（收缩压<90mmHg）或休克。（三）辅助检查1.D-二聚体：敏感性高（>95%），但特异性低，阴性结果（<500μg/L）可排除低中危患者的急性VTE。2.下肢静脉超声：为DVT首选检查，可显示管腔内血栓、血流信号缺失或充盈缺损，敏感性与特异性均>90%。3.CT肺动脉造影（CTPA）：为PTE确诊的金标准，可清晰显示肺动脉内血栓位置、形态及肺灌注情况。4.核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）：适用于CTPA禁忌（如对比剂过敏）患者，典型表现为通气正常而灌注缺损。诊断流程：对疑似VTE患者，首先进行临床概率评估（如Wells评分），结合D-二聚体结果。临床概率低且D-二聚体阴性者可排除；临床概率中高或D-二聚体阳性者需行超声（DVT）或CTPA（PTE）明确诊断。五、VTE的规范化治疗（一）急性期治疗（症状出现≤14天）1.抗凝治疗：为VTE核心治疗，需尽早启动。初始抗凝推荐LMWH（如依诺肝素1mg/kgbid）或UFH（维持APTT1.5-2.5倍），与口服抗凝药（NOACs或华法林）重叠使用至少5天，直至INR达标（华法林）或NOACs起效。NOACs可直接作为初始治疗（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd），无需重叠注射类药物。2.溶栓治疗：仅适用于大面积PTE（伴低血压/休克）或髂股静脉DVT（伴肢体缺血/坏死）。首选静脉溶栓（尿激酶2万IU/kg×2小时，或rt-PA50-100mg×2小时），导管接触性溶栓可减少药物剂量但需严格评估出血风险。绝对禁忌证包括活动性出血、3个月内脑出血或严重脑外伤、1个月内大手术等。3.腔静脉滤器：仅用于抗凝禁忌或充分抗凝后仍发生PTE的患者，需严格掌握指征，避免永久性滤器长期留置（推荐可回收滤器，术后2-4周内取出）。（二）长期管理1.抗凝疗程：首次VTE且无诱因（特发性）患者需抗凝至少3个月，若D-二聚体持续升高或存在持续危险因素（如肿瘤）需延长至6-12个月甚至长期抗凝；复发性VTE患者需长期抗凝（INR2.0-3.0或NOACs常规剂量）。2.随访监测：每3-6个月评估血栓复发风险与出血风险，监测肝肾功能（NOACs）或INR（华法林）。长期抗凝患者需教育出血识别（如黑便、血尿、牙龈出血）及应急处理（暂停药物并就诊）。六、特殊人群的VTE管理（一）妊娠与产褥期妊娠期间VTE风险升高4-5倍，产后6周内风险进一步升高。预防首选LMWH（剂量根据体重调整，产后4-6周继续使用），避免华法林（致畸）与NOACs（缺乏妊娠数据）。诊断优先选择超声（DVT）或V/Q扫描（PTE，减少胎儿辐射暴露）。（二）肿瘤患者肿瘤相关VTE（CAT）占所有VTE的20%，需结合Khorana评分与出血风险选择预防方案。首选LMWH（如达肝素5000IUqd），持续3-6个月；NOACs（如利伐沙班）可作为替代，但需警惕胃肠道肿瘤出血风险。（三）老年患者（≥65岁）老年患者常合并多器官功能减退，需调整药物剂量（如LMWH根据肌酐清除率减量），避免高强度抗凝（INR目标1.8-2.5）。机械预防（如IPC）为安全补充措施。七、患者教育与健康促进患者教育是VTE防治的重要环节，需涵盖以下内容：-风险认知：告知VTE危险因素（如长期卧床、肥胖）及症状（下肢肿胀、突发胸痛），强调早识别早治疗的重要性。-预防行为：指导术后/长期卧床患者早期活动（每小时床上肢体活动10分钟