脑出血临床诊疗指南

脑出血临床诊疗指南脑出血是神经科常见急症，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的10%-30%。其起病急、进展快、致残率及死亡率高，早期规范诊疗对改善预后至关重要。以下从流行病学与病因、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗、康复及随访预防等方面系统阐述临床诊疗要点。流行病学与病因特征我国脑出血年发病率约为60-80/10万，北方高于南方，男性略多于女性。急性期死亡率为30%-40%，存活者中约70%遗留不同程度神经功能缺损。高血压是最主要的危险因素，长期高血压可导致脑小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在情绪激动、用力等诱因下破裂出血。其他病因包括脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、淀粉样脑血管病（多见于老年人，易反复脑叶出血）、脑肿瘤卒中（如胶质瘤、转移瘤）、凝血功能障碍（如血友病、抗凝/抗血小板药物使用）、烟雾病等。临床表现与定位特征多数患者在活动或情绪激动时突然起病，数分钟至数小时内症状达高峰。典型表现为头痛（幕上出血常见）、呕吐（颅内压增高或脑干受激惹）、意识障碍（与出血量及部位相关，大量出血或脑干出血可迅速昏迷）及局灶性神经功能缺损。基底节区出血最常见（占50%-60%），多为豆纹动脉破裂。壳核出血表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲（“三偏征”），优势半球出血可伴失语；丘脑出血以对侧深感觉障碍为主，可出现凝视鼻尖（眼球垂直运动障碍）、偏身自发性疼痛（丘脑痛），出血量较大时易破入脑室，引起意识障碍加重。脑叶出血（占5%-10%）多由淀粉样脑血管病、血管畸形或肿瘤引起，依额、顶、颞、枕叶不同出现特异性症状：额叶出血可见精神症状、强握反射；顶叶出血表现为体象障碍、失用；颞叶出血伴感觉性失语；枕叶出血出现视野缺损。脑干出血（占10%）以脑桥出血最常见，多由基底动脉脑桥支破裂所致。典型表现为突然昏迷、针尖样瞳孔（交感神经纤维受损）、四肢瘫、中枢性高热（下丘脑体温调节中枢受累），可伴去大脑强直；中脑出血少见，表现为动眼神经麻痹、对侧偏瘫；延髓出血极罕见，以呼吸循环衰竭为突出表现。小脑出血（占10%）多见于小脑齿状核动脉破裂，起病时多有剧烈眩晕、频繁呕吐、共济失调（行走不稳、指鼻试验不准），无明显肢体瘫痪（“小脑性缄默”），出血量＞10ml或蚓部出血易压迫脑干及第四脑室，导致急性梗阻性脑积水，出现意识障碍、呼吸骤停。脑室出血分原发性（脑室脉络丛或室管膜血管破裂）和继发性（脑实质出血破入脑室）。原发性脑室出血量少者表现为头痛、脑膜刺激征；大量出血时迅速昏迷、去脑强直、高热、呼吸不规则，CSF呈血性。辅助检查规范影像学检查是关键。头颅CT为首选，可快速显示出血部位、形态、大小及周围水肿（24小时内呈高密度影，边界清），并判断是否破入脑室、有无脑积水。发病6小时内CT未显影者（超急性期）可结合CT灌注成像（CTP）评估出血风险。发病3天后，CT显示血肿密度逐渐降低，2-4周变为等密度，1个月后呈低密度。头颅MRI对亚急性期（48小时-2周）及慢性期血肿（＞2周）显示更清晰，T1加权像呈高信号，T2加权像呈中心低信号、周边高信号（含铁血黄素环）。怀疑血管畸形或肿瘤时需行CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）。实验室检查包括血常规（注意血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能、血糖（应激性高血糖需控制）、电解质（警惕低钠血症）、心肌酶（排除应激性心肌损伤）及血气分析（评估呼吸功能）。服用抗凝药物者需检测凝血因子活性（如华法林相关检测维生素K依赖因子，新型口服抗凝药检测抗Xa因子活性）。腰椎穿刺仅在CT阴性但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血（如头痛剧烈、脑膜刺激征阳性）时慎用，需排除颅内压显著增高（避免脑疝）。典型脑出血CSF呈均匀血性，压力增高，但CT阳性时无需腰穿。诊断与鉴别诊断要点诊断标准：急性起病，出现头痛、呕吐、意识障碍及局灶神经功能缺损；头颅CT显示脑实质内高密度影。需注意与以下疾病鉴别：1.脑梗死：多在安静状态起病，症状进展较缓慢（数小时至数天），CT早期无高密度影（超急性期可能显示局部脑沟变浅），DWI-MRI可见高信号。2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、脑膜刺激征为主，无明显局灶神经功能缺损（除非合并血管痉挛），CT显示脑池、脑沟高密度影。3.瘤卒中：多有慢性头痛史，CT/MRI可见混杂密度（出血+肿瘤组织），增强扫描呈环状或结节状强化。4.代谢性脑病（如肝性脑病、低血糖）：无局灶神经体征，血糖、血氨等实验室检查异常。5.中毒（如酒精、药物）：有明确毒物接触史，神经系统检查无定位体征，血毒物检测阳性。规范化治疗策略一、一般治疗1.监护与体位：所有患者需收入神经重症监护室（NICU），持续监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、意识（GCS评分）、瞳孔及肢体活动。意识清楚且无明显颅内压增高者取头高位（15°-30°），昏迷患者侧卧位防误吸。2.气道管理：GCS≤8分或呼吸不规则者需气管插管，维持SpO₂≥95%，PaCO₂35-45mmHg（避免过度通气导致脑缺血）。3.血压管理：急性期血压升高是机体对颅内压增高的代偿反应，但过高（SBP＞220mmHg）会增加再出血风险，过低（SBP＜110mmHg）可加重脑灌注不足。目标血压：SBP140-160mmHg（证据等级B），推荐静脉使用尼卡地平（起始2-10mg/h）、拉贝洛尔（10-20mg静推，每10-20分钟重复），避免血压波动过大（24小时内降幅≤25%）。4.血糖管理：应激性高血糖（＞10mmol/L）增加脑损伤风险，目标范围7.8-10.0mmol/L，胰岛素静脉泵入（0.1U/kg/h起始），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。5.体温控制：发热（＞38.5℃）需物理降温（冰毯、冰帽）或药物（对乙酰氨基酚），目标体温36-37℃；中枢性高热（持续＞39℃）可短期使用亚低温治疗（32-35℃，持续24-48小时）。二、内科治疗1.脱水降颅压：颅内压增高（ICP＞20mmHg）是导致脑疝的主要原因，需根据临床表现（头痛、呕吐、意识障碍加重）及影像学（中线移位＞5mm、脑沟消失）判断。首选20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时一次，监测肾功能及电解质），可联合呋塞米（20-40mg静推，每6-12小时一次）。甘油果糖（250ml静滴，每日2次）适用于肾功能不全者。白蛋白（20g静滴）可提高胶体渗透压，与呋塞米联用效果更佳。2.止血治疗：仅推荐用于凝血功能障碍者：华法林相关出血予维生素K（5-10mg静注）+新鲜冰冻血浆（15-20ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）；新型口服抗凝药（如达比加群）出血可予依达赛珠单抗（5g静注），利伐沙班出血可予AndexanetAlfa（800mg静推，随后400mg/h维持2小时）；血小板减少或功能障碍者输注血小板（10-20U）。不推荐常规使用氨甲环酸等抗纤溶药物（可能增加血栓风险）。3.神经保护：目前缺乏明确有效药物，可尝试胞磷胆碱（0.5-1.0g/d）、丁苯酞（0.2gtid）改善微循环，高压氧治疗（病情稳定后）可能促进神经修复。4.营养支持：昏迷患者48小时内开始鼻饲，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d；胃肠功能障碍者予静脉营养（氨基酸、脂肪乳），监测前白蛋白、转铁蛋白评估营养状态。三、外科治疗手术目的是清除血肿、降低颅内压、解除脑疝，需综合评估出血量、部位、意识状态及患者全身情况。1.手术适应症：-基底节区出血：壳核出血＞30ml（颞叶＞40ml），伴意识障碍或中线移位＞5mm；-小脑出血：出血量＞10ml或直径＞3cm，伴脑干受压或第四脑室梗阻；-脑叶出血：＞40ml，伴进行性神经功能恶化；-脑室出血：急性梗阻性脑积水（第三、四脑室铸型），需急诊脑室引流。2.手术方式选择：-开颅血肿清除术：适用于出血部位表浅（如脑叶）、血肿量大（＞60ml）或合并脑疝者，可直视下彻底止血，但创伤较大；-微创手术：包括神经内镜（直径5-10mm）或立体定向穿刺（CT引导下置入引流管），注入尿激酶（2-5万U/次，q12h）溶解血肿，适用于深部出血（如丘脑）、高龄或全身状况差者，创伤小、恢复快；-去骨瓣减压术：主要用于恶性大脑中动脉区出血（中线移位＞10mm、脑肿胀明显），可降低颅内压但需权衡长期并发症（如脑膨出）；-脑室引流术：经额角或枕角置入引流管，用于脑室铸型或急性脑积水，引流高度10-15cm（高于外耳道水平），每日引流量＜300ml，避免过度引流导致硬膜下血肿。四、并发症管理1.颅内压增高与脑疝：密切观察意识、瞳孔变化（一侧瞳孔散大提示颞叶钩回疝，双侧散大提示枕骨大孔疝），立即予20%甘露醇125-250ml快速静滴，同时准备手术减压。2.癫痫：早发性癫痫（发病2周内）发生率约5%-15%，以全面性发作为主，需予地西泮（10-20mg静推）控制，后续口服左乙拉西坦（500mgbid）预防；迟发性癫痫（＞2周）需长期抗癫痫治疗。3.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：昏迷或偏瘫患者DVT风险高，予气压治疗（每日2次）+低分子肝素（4000Uqd，出血稳定后使用），禁忌抗凝者可穿弹力袜。4.肺部感染：昏迷患者每2小时翻身拍背，痰液粘稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索30mg），细菌感染时根据痰培养结果选用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h）。5.应激性溃疡：使用质子泵抑制剂（泮托拉唑40mgqd）预防，消化道出血时予冰盐水洗胃+生长抑素（250μg/h维持）。6.水电解质紊乱：常见低钠血症（抗利尿激素分泌不当综合征，SIADH），限制入量（＜1500ml/d），血钠＜120mmol/L时予3%高渗盐水（每小时提升1-2mmol/L，24小时不超过12mmol/L）；高钠血症（脱水或中枢性尿崩）需补充水分，尿崩者予去氨加压素（0.1-0.2μgbid）。康复治疗与长期管理早期康复（发病后24-48小时，生命体征稳定）可显著降低致残率。-运动功能康复：良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢中立位），被动关节活动（每日2-3次，每个关节活动10-15次），病情稳定后逐步过渡到主动训练（坐起、站立、步行），平衡功能障碍者使用平衡垫训练；-语言功能康复：Broca失语（运动性失语）行命名、复述训练，Wernicke失语（感觉性失语）予听理解、阅读训练，可结合计算机辅助语言治疗；-认知功能康复：记忆障碍者使用记忆辅助工具（日程表、便签），执行功能障碍者进行任务分解训练；-吞咽功能康复：洼田饮水试验≥3级者予吞咽训练（冰刺激、空吞咽），必要时经皮胃造瘘（PEG）长期营养支持；-心理支持：约30%患者出现抑郁（HAMD评分＞7分），予舍曲林（50mgqd）抗抑郁，家属参与心理疏导。随访与预防出院后2周、1个月、3个月、6个月定期随访，评估神经功能（mRS评分）、血压控制（目标＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg）、凝血功能（服用抗凝药者INR维持2.0-3.0）。一级预