脑卒中分级诊治指南2025

脑卒中分级诊治指南2025脑卒中作为我国致死、致残率最高的急性脑血管病，其规范化分级诊疗是提升整体救治水平、降低疾病负担的关键策略。结合近年国内外循证医学进展及我国医疗资源分布特点，本指南从分级标准、各级医疗机构职责、全流程诊疗规范、质量控制等维度，系统构建2025年脑卒中分级诊治体系，旨在实现“精准分层、高效转诊、全程管理”的目标。一、脑卒中分级标准与评估体系脑卒中分级需综合病情严重程度、影像学特征及救治需求，采用多维度评估工具动态判定。（一）病情严重程度评估1.神经功能缺损评分：以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）为核心工具，结合格拉斯哥昏迷量表（GCS）及改良Rankin量表（mRS）进行动态评估。NIHSS≤3分为轻度，4-15分为中度，≥16分为重度；GCS≤8分提示昏迷或深昏迷状态，需紧急干预。2.生命体征监测：收缩压＞220mmHg或＜90mmHg、呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）提示生命体征不稳定，需优先保障器官灌注。3.影像学分级：CT或MRI显示梗死灶体积＜20ml为小病灶，20-100ml为中等病灶，＞100ml或存在大脑中动脉M1段以上大血管闭塞（LVO）为大病灶/高危病变；出血性卒中需评估血肿体积（幕上＞30ml、幕下＞10ml为手术干预临界值）及是否破入脑室。（二）救治需求分层根据病情及所需医疗资源，将患者分为三级：-Ⅰ级（急危重症）：NIHSS≥16分、GCS≤8分、大血管闭塞（LVO）、大面积梗死（ASPECTS≤6分）或血肿快速扩大（24小时内体积增加＞33%），需急诊血管内治疗（EVT）、去骨瓣减压或血肿清除术，仅能由具备神经介入/神经外科资质的三级医院（或卒中中心）救治。-Ⅱ级（中危）：NIHSS4-15分、生命体征稳定、非LVO或小体积出血（幕上＜30ml、幕下＜10ml），可在具备静脉溶栓能力的二级医院（或卒中中心）完成急性期治疗，必要时转诊至上级医院。-Ⅲ级（轻症/稳定期）：NIHSS≤3分、病情无进展、影像学无高危特征，可在基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）完成急性期观察及后续康复管理，需定期随访。二、各级医疗机构职责与能力建设分级诊疗的核心是明确不同层级机构的功能定位，通过资源下沉与能力提升实现“首诊在基层、急危进专科、康复回社区”。（一）基层医疗机构（社区/乡镇）核心职责：早期识别、快速转运、稳定期管理。1.早期识别：培训医务人员掌握“BE-FAST”识别法（平衡障碍、视力障碍、面部下垂、手臂无力、言语困难、时间紧迫），对突发神经功能缺损患者立即启动评估。2.转运协调：与区域内120急救中心及卒中中心建立“一键转诊”机制，优先转运Ⅰ、Ⅱ级患者至对应的救治医院；记录发病时间、症状演变、用药史（如抗凝药物）等关键信息，通过信息化平台同步至接收医院。3.稳定期管理：对Ⅲ级患者及康复期患者提供血压、血糖监测，抗血小板/抗凝药物指导（需与上级医院核对用药方案），康复训练督导（如良肢位摆放、关节活动度训练），并定期评估神经功能（每2周1次NIHSS评分）。能力要求：配备便携式心电图机、指脉氧仪、血压计；至少2名医务人员完成卒中识别与急救培训（含FAST评估、转运流程）；接入区域卒中信息平台，实现与上级医院数据共享。（二）二级医院（县级及部分市级）核心职责：急性期救治（静脉溶栓为主）、中危患者管理、双向转诊枢纽。1.急性期救治：-建立卒中绿色通道，从就诊到静脉溶栓（DNT）时间≤45分钟；配备CT设备（24小时值班），完成平扫CT时间≤20分钟。-严格把握静脉溶栓适应症（发病4.5小时内，rt-PA剂量0.9mg/kg，最大90mg；或发病6小时内替奈普酶0.25mg/kg），禁忌症包括近3个月颅内出血、严重未控制高血压（SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg）等。-对疑似LVO患者（如NIHSS≥6分、症状快速进展），需在溶栓后30分钟内完成CTA/MRA评估，确认后立即转诊至具备EVT能力的三级医院。2.并发症管理：-控制血压（溶栓患者24小时内SBP≤180mmHg，非溶栓患者SBP≤220mmHg），避免过度降压导致低灌注。-预防吸入性肺炎（床头抬高30°）、深静脉血栓（机械预防联合低分子肝素）、应激性溃疡（质子泵抑制剂）等。3.双向转诊：接收基层转诊的Ⅱ、Ⅲ级患者，经治疗稳定后转回基层；对Ⅰ级患者或溶栓后症状无改善者，2小时内转至三级医院。能力要求：至少1名神经科医师具备溶栓资质；CT室、检验科24小时值班；与3家以上三级卒中中心建立转诊协议；配备多参数监护仪、除颤仪等急救设备。（三）三级医院（省级及区域中心）核心职责：急危重症救治（EVT、外科手术）、多学科协作、技术辐射。1.急危重症救治：-血管内治疗（EVT）：对发病6小时内的LVO患者（前循环）或符合DAWN/DISTAL标准的24小时内患者，需在入院至股动脉穿刺时间（D2T）≤90分钟内完成；术后严密监测出血转化（24小时内复查CT）。-外科干预：大面积脑梗死（中线移位＞5mm、脑疝先兆）需在症状出现6小时内完成去骨瓣减压术；脑出血患者（幕上＞60ml、脑叶出血破入脑室伴脑积水）需行血肿清除或脑室引流。2.多学科协作（MDT）：整合神经科、神经外科、急诊科、影像科、康复科、重症医学科（ICU），建立每日病例讨论制度；对复杂病例（如心源性栓塞合并消化道出血）制定个体化方案。3.技术辐射：通过远程会诊平台指导基层/二级医院溶栓决策、并发症处理；定期开展培训（每年≥4次），覆盖区域内80%以上的基层医务人员。能力要求：神经介入团队（每年完成EVT≥50例）、神经外科团队（每年完成去骨瓣减压≥30例）；配备DSA（数字减影血管造影）、3.0TMRI等设备；ICU床位与神经科床位比≥1:5。三、全流程诊疗规范从院前急救到社区康复，需建立无缝衔接的诊疗链条，关键节点需设置时间质控。（一）院前急救阶段（发病至入院）1.现场评估：急救人员到达现场后5分钟内完成BE-FAST评估，记录发病时间（最后正常时间，LKN）、症状开始时间；测量血压、心率、血氧，若SBP＞220mmHg可舌下含服卡托普利（12.5mg），但避免降压幅度＞20%。2.转运策略：优先转运至最近的“高级卒中中心”（具备EVT能力）；若距离超过30分钟车程，可选择“综合卒中中心”（具备溶栓能力）先行溶栓，再转诊至高级卒中中心（“桥接治疗”）。3.信息传递：转运途中通过急救信息系统同步患者信息（LKN、NIHSS评分、用药史）至接收医院急诊科，启动绿色通道准备。（二）急诊救治阶段（入院至24小时）1.快速分诊：急诊科设置卒中专用通道，患者到达后10分钟内完成GCS/NIHSS评分、血糖检测（排除低血糖），15分钟内完成平扫CT（出血/梗死鉴别）。2.治疗决策：-缺血性卒中：CT未显影且LKN≤4.5小时，立即启动静脉溶栓；CT提示LVO且LKN≤6小时（或符合延长时间窗标准），直接行EVT；溶栓后症状无改善（NIHSS下降＜4分），需复查CTA并评估EVT可行性。-出血性卒中：CT显示血肿体积＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下），神经外科立即会诊；血压控制目标SBP140-160mmHg（根据ICH指南），避免过度降颅压（甘露醇0.25-0.5g/kg，q6-8h）。3.收入病房：溶栓/取栓患者收入神经科监护病房（N-ICU），监测生命体征、神经功能变化（每1小时1次NIHSS评分）；出血患者根据病情收入N-ICU或神经外科病房。（三）急性期管理（24小时至7天）1.病因筛查：发病72小时内完成颈部血管超声、经胸/经食道超声（TOE）（怀疑心源性栓塞）、12导联心电图（ECG）及24小时动态心电图（Holter）（筛查房颤）；对青年卒中（＜50岁）需检测自身抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物）、同型半胱氨酸等。2.二级预防：缺血性卒中患者病情稳定后（24-48小时）启动抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，双抗90天）；心源性栓塞（非瓣膜性房颤）患者出血风险评估（HAS-BLED≤3分）后启动新型口服抗凝药（NOACs）；高血压患者血压目标值＜140/90mmHg（糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg）。3.并发症处理：-梗死后出血转化：停用抗血小板/抗凝药物，复查CT明确出血体积；若血肿扩大＞6ml或出现神经功能恶化，神经外科会诊。-吞咽困难：发病24-48小时内完成洼田饮水试验，中重度吞咽障碍患者予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。（四）康复期管理（7天至3个月）1.早期康复介入：生命体征稳定后24-48小时开始康复治疗，内容包括良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢中立位）、关节被动活动（每个关节5-10次/组，3组/日）、床上转移训练（如翻身、坐起）。2.分阶段康复计划：-急性期（1-2周）：以神经发育疗法（Bobath、Brunnstrom）为主，重点改善肌张力（痉挛肌予牵伸，弛缓肌予电刺激）。-恢复期（2周-3个月）：增加功能性训练（如站立平衡、步行训练）、认知康复（记忆、注意力训练）及语言治疗（失语症患者进行语句复述、命名训练）。-后遗症期（＞3个月）：社区康复为主，重点维持功能状态，预防跌倒（环境改造：防滑地板、扶手）、心理支持（抑郁筛查：PHQ-9量表，阳性者转心理科）。3.康复团队协作：由康复医师、治疗师（PT/OT/ST）、护士组成，每周评估康复进展（mRS评分），调整训练方案。四、质量控制与持续改进建立“数据监测-问题分析-干预改进”的闭环质控体系，核心指标如下：（一）关键时间指标-院前识别率（BE-FAST评估完成率）≥95%-溶栓DNT时间≤45分钟达标率≥80%-EVTD2T时间≤90分钟达标率≥70%-康复介入时间（发病至康复治疗开始）≤48小时率≥90%（二）疗效指标-30天死亡率：缺血性卒中≤8%，出血性卒中≤20%-90天mRS≤2分（良好功能预后）率：缺血性卒中≥50%，出血性卒中≥35%-症状性颅内出血（sICH）发生率：静脉溶栓≤2%，EVT≤5%（三）质控措施1.数据上报：所有卒中患者信息需录入“国家卒中登记系统（CNIS）”，包括基线特征、治疗措施、结局指标，每月生成质控报告。2.病例点评：三级医院每季度组织区域内卒中中心开展病例讨论，重点分析超时、并发症等问题，制定改进措施（如优化急诊流程、加强培训）。3.绩效考核：将卒中质控指标纳入医院等级评审、科室评优标准，对连续3个月达标率＜70%的机构进行专项督导。五、特殊人群管理要点（一）老年患者（＞80岁）-溶栓治疗：严格评估出血风险（年龄每增加10岁，sICH风险升高1.5倍），可降低rt-PA剂量至0.8mg/kg（最大80mg），密切监测INR、血小板计数。-血压管理：收缩压目标值可放宽至150-160mmHg（避免低灌注），避免使用强利尿剂（防电解质紊乱）。-康复目标：以提高生活自理能力（如进食、穿衣）为主，降低跌倒风险（平衡训练+助行器）。（二）合并症患者-糖尿病：急性期血糖控制在7.8-10mmol/L（避免低血糖），使用胰岛素皮下注射（避免口服药吸收不稳定）；慢性期HbA1c＜7.0%。-慢性肾病（CKD3-5期）：溶栓前评估eGFR，rt-PA剂量无需调整，但需监测血肌酐（避免对比剂肾病）；抗血小板治疗优先选择氯吡格雷（减少胃肠道出血风险）。-心源性栓塞（房颤）：急性期抗凝延迟至出血转化风险降低后（通常溶栓后10-14天，EVT后5-7天），选择NOACs（如达比加群110mgbid，减少出血）。六、多学科协作与信息化支持（一）多学科团队（MDT）构建由神经科（主导）、急诊科（院前-院内衔接）、影像科（快速出报告）、康复科（早期介入）、重症医学科（危重症管理）、心内科（房颤管理）、心理科（抑郁干预）组成，每周固定时间开展病例讨论（如周二上午），重点讨论复杂/疑难病例（如静脉溶栓后出血、心源性栓塞合并消化道出血）。（二）信息化平台建设1.区域卒中地图：整合区域内所有卒中中心的救治能力（溶栓/取栓/外科）、地理位置、实时床位信息，通过手机APP（如“卒中急救地图”）为急救人员提供最优