血管导管相关感染预防与控制指南(2025版)

血管导管相关感染预防与控制指南(2025版)血管导管相关感染（Catheter-RelatedInfection，CRI）是医疗机构中常见的医院感染类型，主要包括血管导管相关血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）、局部感染（如穿刺点感染、隧道感染）等。随着医疗技术发展，血管导管在临床治疗中应用日益广泛，其相关感染的预防与控制已成为患者安全管理的核心内容。为进一步规范临床实践，降低CRI发生率，结合近年来循证医学证据及临床实践需求，制定本指南。一、导管选择与评估血管导管类型选择需基于患者治疗需求、预期留置时间、个体生理特征及感染风险综合评估。临床常用导管包括中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、动脉导管（A-line）及输液港（PORT）等，不同类型导管的感染风险存在差异。对于短期（≤7天）静脉治疗需求，优先选择CVC，建议经锁骨下静脉置管（感染风险低于股静脉及颈内静脉）；长期（>7天）或反复静脉治疗患者，推荐PICC或PORT，其中PORT因完全埋植于皮下，感染风险显著低于非埋植式导管（证据等级A级）。动脉导管主要用于持续血压监测或动脉采血，建议选择桡动脉（感染风险最低），避免股动脉（感染风险较高）。置管前需完成以下评估：（1）患者基础状况：包括凝血功能（血小板计数≥50×10⁹/L，INR≤1.5）、皮肤完整性（穿刺部位无感染、破损、湿疹）、免疫状态（如粒细胞减少症患者需谨慎评估）；（2）治疗需求：明确导管用途（如静脉输液、血液透析、营养支持）、药物性质（刺激性、高渗性药物需选择中心静脉）；（3）感染风险分层：根据患者年龄（新生儿、老年人）、基础疾病（糖尿病、恶性肿瘤）、住院环境（ICU患者感染风险较普通病房高3-5倍）等因素，制定个体化预防策略。二、置管操作规范（一）环境与人员准备置管应在符合无菌操作要求的环境中进行，普通病房需关闭门窗，减少人员流动；ICU、手术室等区域建议使用层流净化设备（空气洁净度≥10万级）。操作前30分钟禁止清扫，避免扬尘。操作人员需具备相应资质（如护士需通过静脉治疗专科培训并考核合格），严格执行手卫生（采用六步洗手法，流动水清洗≥20秒，或使用含醇类速干手消毒剂）。操作时穿戴无菌手术衣、手套（双层手套可降低感染风险23%）、口罩（外科口罩或医用防护口罩）及帽子（完全覆盖头发），实施“最大化无菌屏障”（铺盖大无菌单，覆盖患者全身仅暴露穿刺部位）。（二）皮肤消毒与置管技术皮肤消毒是降低局部感染的关键环节。推荐使用2%氯己定-70%酒精溶液（CHG）作为首选消毒剂（证据等级A级），对氯己定过敏者可选用0.5%碘伏（需待完全干燥）。消毒范围以穿刺点为中心，直径≥20cm（成人）或≥8cm（儿童），由内向外螺旋式擦拭，重复2-3遍，自然干燥后再行穿刺（禁止用无菌纱布擦拭）。置管过程中需严格遵循“无菌技术核心原则”：避免手直接接触导管前端；使用超声引导（尤其对于颈内静脉、股静脉置管）可降低误穿动脉、血肿等并发症风险，同时减少反复穿刺导致的感染概率（证据等级B级）。置管后需立即通过X线或超声确认导管尖端位置（中心静脉导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，PICC尖端应位于上腔静脉下1/3段），避免导管异位增加感染风险。（三）记录与交接置管完成后需详细记录：导管类型、型号、置入长度、尖端位置、穿刺部位（左/右侧）、操作时间、操作者姓名；同时记录患者反应（如穿刺时出血情况、是否出现心律失常）及耗材信息（如导管批号）。记录需及时录入电子病历系统，确保可追溯性。操作后需与责任护士进行床旁交接，重点说明导管固定情况、穿刺点外观及患者主诉（如疼痛、灼热感）。三、置管后维护管理（一）日常监测与评估每日需由责任护士完成导管相关评估，内容包括：（1）穿刺点观察：有无红肿、渗液、压痛（按INS标准，局部感染定义为穿刺点周围2cm内出现红肿、硬结或脓性分泌物）；（2）导管固定：敷贴是否松脱、卷边，导管是否移位（外露长度与置管时记录对比）；（3）全身症状：患者体温（≥38℃需警惕感染）、寒战、白细胞计数（WBC>12×10⁹/L或<4×10⁹/L）及炎症指标（如CRP、PCT动态变化）；（4）输液通畅性：回抽是否有回血（无回血提示导管堵塞或异位），推注是否有阻力（阻力增大可能为血栓或纤维蛋白鞘形成）。（二）敷料更换与局部护理敷料选择需根据穿刺部位及患者情况：透明聚氨酯敷料（如3MTegaderm）适用于干燥、无渗液的穿刺点，可每7天更换1次（若潮湿、松脱或污染需及时更换）；纱布敷料适用于渗液较多或穿刺点未愈合的患者，需每2天更换1次。敷料更换步骤：（1）手卫生后戴清洁手套，沿导管方向自下而上拆除旧敷料（避免牵拉导管）；（2）观察穿刺点及周围皮肤，记录异常情况；（3）用2%氯己定-70%酒精溶液消毒（方法同置管时），待自然干燥；（4）无张力粘贴新敷料，确保覆盖穿刺点及导管体外部分2-3cm，边缘与皮肤紧密贴合；（5）使用高举平台法固定导管（避免导管打折），标识更换日期及时间。（三）冲封管与输液系统管理冲封管是维持导管通畅、预防血栓及感染的关键措施。冲管液推荐使用0.9%氯化钠注射液（NS），封管液根据导管类型选择：CVC、PICC推荐使用10-100U/ml肝素盐水（凝血功能异常者可用NS），PORT推荐使用100U/ml肝素盐水。冲管原则：（1）采用脉冲式冲管（推-停交替，产生湍流清除导管内壁附着的药物及血液）；（2）冲管量需为导管容积的2倍（如1.2ml导管需冲管2.4ml）；（3）正压封管（推注封管液至最后0.5ml时边推边退针，使导管内保持正压）。输液系统管理要求：（1）输液器每24小时更换1次（输注血制品、脂肪乳剂时每12小时更换）；（2）输液接头（如无针接头）每次使用前需用75%酒精或2%氯己定-70%酒精擦拭消毒（持续摩擦15秒），待干燥后连接；（3）禁止在导管连接端直接抽血（需通过专用采血口或断开接头时严格消毒）；（4）暂停输液时需保持导管密闭（使用肝素帽或正压接头）。（四）导管留置时间管理导管留置时间与感染风险呈正相关，需遵循“最短必要时间”原则。CVC建议留置时间≤7天（证据等级A级），若治疗需要延长，需每日评估必要性；PICC理论上可留置1年，但需每2周评估穿刺点及导管功能（如出现感染迹象需立即拔管）；PORT无明确留置时间限制，但每次使用后需规范冲封管（治疗间歇期每4周冲管1次）。四、感染监测与处置（一）感染监测指标医疗机构需建立CRI监测体系，核心指标包括：（1）CRBSI发生率（每千导管日感染例数）；（2）局部感染发生率；（3）导管相关感染病原学分布（如革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌占比）。监测数据需每月汇总分析，对比基线水平（如国家医院感染监测网基准值），识别高风险科室（如ICU、血液科）及操作环节（如股静脉置管、敷料更换不规范）。（二）感染诊断标准CRBSI诊断需满足以下条件：（1）患者出现发热（>38℃）、寒战或低血压等感染症状，且无其他明确感染源；（2）至少1套血培养阳性（其中1套为经导管抽取的血样）；（3）导管尖端半定量培养≥15CFU或定量培养≥1000CFU，且与血培养为同一致病菌（证据等级B级）。局部感染诊断：穿刺点周围2cm内出现红肿、硬结或脓性分泌物，伴或不伴压痛，排除其他皮肤疾病（如湿疹）。（三）感染处置流程一旦怀疑CRI，需立即采取以下措施：（1）暂停使用可疑导管，更换输液系统（包括输液器、接头）；（2）采集血培养（同时经导管和外周静脉各采1套）；（3）评估导管保留必要性（如为CRBSI，建议立即拔管；局部感染可在加强护理后观察24-48小时，无改善则拔管）；（4）拔管时消毒穿刺点，沿直线缓慢拔出，检查导管完整性（如有断裂需影像学定位），取导管尖端5cm送微生物培养；（5）根据病原学结果调整抗菌药物（如为念珠菌感染，需覆盖棘白菌素类药物）；（6）记录感染事件，分析原因（如操作不规范、维护不到位），制定改进措施。五、特殊人群管理策略（一）新生儿与婴幼儿新生儿皮肤屏障功能薄弱，穿刺点易受汗液、尿液污染，需特别注意：（1）选择上肢贵要静脉或头静脉置管（避免下肢静脉）；（2）使用儿童专用小规格导管（直径≤2Fr）；（3）消毒剂选择0.5%氯己定-70%酒精（≤2个月婴儿慎用，可选用0.5%碘伏）；（4）敷料更换频率增加（每3-5天1次），避免胶布过敏（可使用低敏敷贴）；（5）监测体重、体温（新生儿发热表现不典型，需关注呼吸、心率变化）。（二）免疫抑制患者包括恶性肿瘤化疗、器官移植、长期使用激素患者，其感染风险较普通人群高5-8倍，需强化预防措施：（1）优先选择PORT（减少体表暴露）；（2）置管前检测外周血白细胞（WBC<1×10⁹/L时推迟非紧急置管）；（3）敷料更换时戴无菌手套（普通患者可戴清洁手套）；（4）加强手卫生管理（接触患者前后均需消毒）；（5）监测炎症指标（PCT>2ng/ml提示细菌感染可能）。（三）糖尿病患者糖尿病患者因周围神经病变、血管功能障碍，易出现穿刺点愈合延迟及感染扩散，管理重点包括：（1）控制空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L；（2）选择上肢静脉（避免下肢静脉，减少糖尿病足风险）；（3）穿刺点消毒后待完全干燥（避免潮湿环境促进细菌繁殖）；（4）每日观察穿刺点（重点关注有无渗液、异味）；（5）出现局部感染时及时联合外科处理（如清创、负压吸引）。六、质量改进与持续教育医疗机构需建立多学科协作的CRI防控体系，成员包括感染控制科、静脉治疗小组、临床科室医护人员及微生物实验室人员。通过以下措施持续改进质量：1.培训与考核：新入职医护人员需完成静脉治疗专项培训（≥8学时），内容包括导管选择、无菌操作、维护规范及感染处置；在职人员每年度接受复训（≥4学时），考核不合格者暂停独立操作资格。2.核查与反馈：感染控制科每周随机抽查导管维护记录（包括冲封管时间、敷料更换日期、穿刺点评估结果），每月发布CRI防控简报，对高风险操作（如股静脉置管率>10%）进行预警。3.技术创新：推广使用抗菌导管（如含氯己定-磺胺嘧啶银涂层导管），可降低CRBSI发生率40%-60%（证据等级A级）；引入智能导管监测系