医疗卫生机构集中整治医德医风自查自纠责任清单

医疗卫生机构集中整治医德医风自查自纠责任清单一、责任主体与职责划分（一）领导班子责任1.全面统筹责任：承担本机构医德医风建设第一责任，将集中整治工作纳入年度重点工作计划，每季度至少召开1次专题会议研究部署，结合行业特点制定细化实施方案，明确阶段目标、推进节点及考核标准。2.制度建设责任：牵头修订完善《医务人员医德考评办法》《廉洁从业九项准则实施细则》《患者投诉处理流程》等核心制度，确保制度覆盖诊疗服务全流程，重点强化对“关键少数”（科室主任、专家团队负责人）和“关键环节”（药品耗材采购、手术审批、医保结算）的约束。3.督导问责责任：成立由党委书记（或主要负责人）任组长的专项督查组，每月抽取20%临床、医技、行政科室开展现场督查，对自查流于形式、整改不力的科室负责人进行约谈，对涉及严重违规的医务人员按程序启动党纪、政纪处分。（二）主要负责人责任1.示范引领责任：带头签订《医德医风承诺书》，每半年向全体职工公开个人廉洁从业情况；定期参与门诊、查房等一线服务，每季度至少接待5例患者投诉并跟踪处理结果，以“关键少数”带动“绝大多数”。2.资源保障责任：统筹人力、财力支持，确保投诉受理窗口专职人员配备率100%、医德医风培训年度人均课时≥16学时、患者满意度调查覆盖门诊/住院患者≥90%。3.风险研判责任：每季度分析投诉数据、信访记录及纪检监察线索，重点关注连续3个月投诉量前3位的科室或个人，牵头制定“一人一策”整改方案，防范系统性风险。（三）分管负责人责任1.业务条线监管责任：分管医疗的负责人重点督查合理诊疗、服务态度问题，分管药剂的负责人重点核查药品使用合理性及耗材管理规范，分管后勤的负责人重点排查设备采购、基建项目中的廉洁风险，确保“管业务必须管行风”。2.问题整改督办责任：对督查中发现的问题建立“整改台账”，明确责任科室、整改措施、完成时限，每两周跟进整改进度，对超期未完成的启动预警机制，与科室绩效、评优评先挂钩。3.教育引导责任：每季度组织分管领域开展典型案例警示教育，选取本机构或行业内近年发生的“红包回扣”“过度诊疗”等案例进行深度剖析，结合岗位风险点制定《廉洁从业负面行为清单》。（四）科室负责人责任1.日常管理责任：每日晨间交班强调医德规范，每周组织1次科室内部自查（重点检查病历书写规范性、患者沟通记录、费用清单完整性），每月汇总形成《科室医德医风自查报告》报分管领导。2.人员监督责任：对本科室医务人员建立“廉洁档案”，记录日常投诉、自查问题、培训参与等情况；对新入职、晋升职称、调整岗位的人员开展“一对一”廉政谈话，留存书面记录。3.矛盾化解责任：第一时间处理本科室患者投诉，24小时内反馈初步处理意见，72小时内完成调查并向患者说明结果；对情绪激动的患者，主动陪同至投诉受理窗口协助处理，避免矛盾升级。（五）医务人员责任1.自我约束责任：严格执行《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，上岗前主动签署《拒绝红包承诺书》，诊疗中做到“三个主动”（主动说明检查必要性、主动告知费用标准、主动询问患者经济承受能力）。2.问题报告责任：发现同事存在收受红包、开单提成、泄露患者隐私等违规行为时，及时向科室负责人或纪检部门报告；对患者赠送的礼品、现金等，24小时内上交科室或医院指定部门并登记备案。3.服务提升责任：落实“首诊负责制”，避免推诿患者；使用通俗易懂语言解释病情，重点关注老年、儿童、慢性病患者的沟通需求；出院时主动交代复诊时间、用药注意事项，留存联系方式（仅限医院官方平台）以便随访。二、自查自纠重点内容（一）服务态度与患者体验1.重点查是否存在“生冷硬推”现象：包括接诊时态度冷漠、未主动问候；对患者提问敷衍回答或不耐烦；以“工作忙”为由拒绝患者合理咨询；门急诊叫号系统故障时未及时人工引导；住院患者呼叫铃响应时间超过3分钟。2.重点查沟通规范性：是否存在未充分告知诊疗方案风险（如手术并发症、药物副作用）即要求签字；未向患者说明检查/治疗替代方案（如无创检查与有创检查的选择）；对农村、老年患者使用专业术语未通俗解释；隐瞒病情或夸大疗效诱导过度治疗。3.重点查隐私保护：是否存在在公共区域讨论患者病情；未经同意将患者信息用于教学、科研；电子病历系统账号密码共享导致信息泄露；实习/规培医生单独接触患者时未亮明身份。（二）廉洁从业与行业纪律1.重点查“红包”“回扣”问题：是否存在接受患者或家属赠送的现金、礼品、消费卡；通过介绍患者到院外机构检查、治疗收取“介绍费”；与医药代表私下接触，收受学术会议“赞助费”“讲课费”超出合理标准；利用采购、评审等职权为亲友谋取利益。2.重点查“靠医吃医”行为：是否存在在医疗设备、药品耗材采购中指定品牌或供应商；违规参与医药企业营销活动（如担任“学术顾问”获取额外报酬）；利用职务之便为商业机构推销保健品、医疗器械；将个人诊疗行为与科室/个人绩效过度挂钩。3.重点查学术诚信问题：是否存在论文、科研项目数据造假；申报职称、奖项时抄袭他人成果；指导学生时侵占学术成果；在学术会议中发表不实言论误导同行或患者。（三）合理诊疗与费用管理1.重点查检查/治疗合理性：是否存在无指征开具CT、MRI等大型检查；重复进行相同项目检查（如3天内无病情变化重复查血尿常规）；超疗程使用抗生素；非必要联合使用高价药物；对轻症患者建议手术治疗。2.重点查用药规范：是否存在使用“大处方”（单次处方超过5种药品且无合理联用依据）；开具与诊断无关的药物（如为普通感冒患者开具抗生素）；优先选择自费药而非医保目录内等效药品；门诊慢性病患者单次配药超过30天用量（特殊病种除外）。3.重点查收费合规性：是否存在分解收费（将一项服务拆分为多个项目收费）；重复收费（同一项目在不同环节重复计费）；超标准收费（高于物价部门核定标准）；未执行医保政策（如将自费项目串换为医保项目）；患者费用清单未详细列明项目名称、单价、数量。（四）内部管理与制度执行1.重点查制度落实：是否存在《首诊负责制》《三级查房制度》执行不到位（如上级医师未及时审核病历）；《抗菌药物分级管理制度》未严格落实（如非权限医生开具特殊使用级抗生素）；《医疗质量安全核心制度》培训覆盖率未达100%。2.重点查设备/耗材管理：是否存在高值耗材未做到“一物一码”追溯；急救设备（如除颤仪、呼吸机）日常维护记录缺失；闲置设备未及时调剂使用造成资源浪费；医疗废弃物分类、转运不符合规范。3.重点查投诉处理：是否存在投诉受理窗口无人值守；投诉记录未完整保存（保存期少于3年）；对投诉问题未分析根本原因（仅做表面整改）；对投诉中反映的医务人员未按规定处理（如隐瞒不报、从轻处理）。三、整改落实要求（一）建立问题台账各责任主体需在自查阶段结束后3个工作日内，将发现的问题按“服务态度类”“廉洁从业类”“合理诊疗类”“内部管理类”分类汇总，填写《医德医风问题整改台账》，内容包括问题描述、责任人员、具体表现、发生时间、涉及患者等关键信息，确保可追溯。（二）制定整改措施针对每类问题制定“个性化”整改方案：对服务态度问题，需明确培训方式（如情景模拟演练）、考核标准（如患者满意度提升5%）；对廉洁从业问题，需完善内部监督机制（如医药代表接待登记制度）、强化廉政风险点防控；对合理诊疗问题，需修订临床路径（如制定常见病诊疗指南）、加强病历质控（如每月抽取20份病历点评）；对内部管理问题，需优化工作流程（如收费系统自动校验功能）、明确岗位职责（如耗材管理员AB岗设置）。（三）限时整改销号一般问题（如服务态度生硬、收费清单不详细）需在7个工作日内完成整改；较复杂问题（如合理用药不规范、制度执行不到位）需在15个工作日内完成整改；严重问题（如收受红包、重复收费）需在30个工作日内完成整改并提交专项报告。整改完成后，由督查组现场复核，符合标准的予以销号，未达标的重新整改并追究相关人员责任。（四）跟踪问效与长效机制1.建立“回头看”机制：整改销号后1个月内，督查组随机抽取30%已整改问题进行复查，防止问题反弹；每季度对全院医德医风建设情况进行综合评估，评估结果与科室绩效（占比≥10%）、医务人员职称晋升、评先评优直接挂钩。2.完善教育体系：将医德医风培训纳入继续医学教育必修内容，每年组织2次全员培训（含法律法规、伦理规范、案例分析），新入职人员岗前培训