肝癌2025nccn指南原文

肝癌2025nccn指南原文肝癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其诊疗策略的优化始终是临床关注的重点。2025年美国国家综合癌症网络（NCCN）肝癌指南在整合最新循证医学证据、多学科临床实践反馈及基础研究进展的基础上，对肝癌的风险评估、筛查监测、诊断分期、治疗选择及随访管理等全流程进行了系统更新，旨在为临床提供更精准、更个体化的诊疗路径。一、风险分层与筛查监测肝癌的发生与慢性肝病密切相关，指南强调基于病因学的风险分层是筛查策略制定的核心依据。高危人群主要包括：乙型肝炎病毒（HBV）感染者（尤其HBeAg阳性、HBVDNA持续＞2000IU/mL或合并肝硬化者）、丙型肝炎病毒（HCV）感染者（无论是否清除病毒，若已进展为肝纤维化≥F3）、酒精性肝病（ALD）患者（日均酒精摄入量男性＞40g、女性＞20g持续＞5年且合并肝纤维化≥F2）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化患者、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症患者，以及有肝癌家族史（一级亲属确诊肝癌）的慢性肝病患者。针对不同风险层级，指南推荐差异化筛查方案：极高危人群（如HBV/HCV相关肝硬化、NASH肝硬化）每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）检测联合肝脏超声检查；高危人群（如慢性HBV/HCV未进展至肝硬化但病毒载量持续活跃、ALD合并肝纤维化F2-F3）每6-12个月筛查；中低危人群（如稳定的慢性肝炎无显著纤维化）每年筛查。对于超声检查发现肝内结节（≤1cm）的患者，建议4-6周内复查超声联合增强MRI或动态增强CT；结节＞1cm但未满足典型肝癌影像学特征（如动脉期强化、门脉/延迟期廓清）时，需结合AFP水平（≥200ng/mL且排除妊娠、生殖系统肿瘤）或进行肝穿刺活检（推荐超声/CT引导下细针穿刺，至少2条组织芯，长度≥15mm）。二、诊断与分期标准肝癌的诊断需结合影像学、血清学及病理学证据。典型肝癌的影像学标准（LI-RADSv2023）更新如下：对于直径＞1cm的结节，动态增强MRI或多期增强CT显示动脉期明显强化（APHE）且门脉/延迟期廓清（washout），可确诊为肝细胞癌（HCC）；若仅满足APHE但无廓清，或廓清但无APHE，需结合AFP或活检。对于直径≤1cm的结节，需3-6个月随访影像学，若增大至＞1cm且符合典型特征则确诊。分期系统采用AJCC第9版联合BCLC（巴塞罗那临床肝癌）分期的双维度评估。AJCC分期基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M），其中T1为单个肿瘤≤5cm，T2为单个＞5cm或多个≤5cm，T3为多个＞5cm或侵犯门静脉/肝静脉主要分支，T4为侵犯邻近器官或穿透脏层腹膜；BCLC分期则结合肝功能（Child-Pugh分级）、体能状态（ECOGPS）及肿瘤负荷，将肝癌分为0期（极早期，单个≤2cm）、A期（早期，单个或3个≤3cm）、B期（中期，多结节未侵犯血管）、C期（晚期，血管侵犯或远处转移）、D期（终末期，Child-PughC或PS≥3）。三、治疗策略的分层优化（一）极早期/早期肝癌（BCLC0/A期）1.根治性治疗优先：肝功能Child-PughA/B（≤7分）且无手术禁忌的患者，肝切除术（LR）为首选，需满足剩余肝体积≥30%（无肝硬化）或≥40%（肝硬化）。对于肿瘤位于肝门区、多发但局限于一叶（≤3个且最大≤3cm）的患者，可考虑解剖性肝段/亚段切除以提高切缘阴性率（R0切除率＞90%）。术后病理提示高风险因素（如微静脉侵犯、分化差、卫星灶）的患者，推荐辅助治疗：阿替利珠单抗1200mg联合贝伐珠单抗15mg/kg，每3周1次，持续1年（基于IMbrave050研究，DFS较观察组延长42%）。2.肝移植（LT）的扩展标准：米兰标准（单个≤5cm或3个≤3cm）仍为首选，但对于符合UCSF标准（单个≤6.5cm或3个≤4cm且总直径≤8cm）且等待时间≤6个月的患者，可纳入移植队列。术前需通过TACE或消融控制肿瘤进展，移植后5年生存率可达75%-80%。3.局部消融：适用于无法耐受手术或肿瘤≤3cm（单个或≤3个）的患者，推荐射频消融（RFA）作为首选，其5年生存率与手术切除无显著差异（45%-55%vs50%-60%）。对于位置特殊（如靠近胆囊、膈肌）或RFA抵抗的肿瘤，可选择微波消融（MWA）或冷冻消融（CRA）。（二）中期肝癌（BCLCB期）1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：仍为标准治疗，推荐使用载药微球TACE（DEB-TACE），对比传统TACE可降低肝功能损伤风险（Child-Pugh评分恶化率从22%降至13%）。对于肿瘤负荷大（＞50%肝体积）或合并门脉分支癌栓（Vp1-2）的患者，可联合立体定向放射治疗（SBRT，总剂量40-60Gy，分5-8次），局部控制率提升至85%以上。2.系统治疗的提前介入：对于TACE抵抗（2次TACE后肿瘤进展）或BCLCB期合并高AFP（＞400ng/mL）的患者，推荐一线系统治疗：帕博利珠单抗200mg（d1）联合仑伐替尼8mg（≤60kg）或12mg（＞60kg）（qd），每3周1次（KEYNOTE-524研究显示ORR36%，OS22.1个月）。（三）晚期肝癌（BCLCC期）1.一线治疗：优先推荐免疫联合抗血管生成方案：-阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A方案）：基于IMbrave150研究更新数据（中位OS19.2个月，3年OS率24%），适用于HBV相关肝癌（需同时服用恩替卡韦/替诺福韦抗病毒）。-信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物（ORIENT-32研究，中位OS24.6个月）：尤其适合中国人群，药物可及性更高。-仑伐替尼单药（REFLECT研究扩展队列，中位OS13.6个月）：适用于ECOGPS1或Child-PughB（≤7分）患者，起始剂量需根据体重调整（＜60kg用8mg/d，≥60kg用12mg/d）。2.二线治疗：一线治疗进展后，根据生物标志物选择方案：-PD-L1CPS≥10：纳武利尤单抗（240mgq2w）或帕博利珠单抗（200mgq3w）单药（CheckMate040研究，ORR15%）。-未使用过抗血管生成药物：瑞戈非尼（160mgqd，d1-21，q4w）或卡博替尼（60mgqd）（RESORCE/CELESTIAL研究，中位OS分别为10.6/10.2个月）。-存在c-MET扩增：卡马替尼（400mgbid）联合阿替利珠单抗（II期研究显示DCR68%）。3.后线治疗：对于多线治疗失败的患者，推荐参加临床试验，重点关注靶向Claudin18.2的ADC药物（如Zolbetuximab联合TKI）、个性化肿瘤疫苗（基于肿瘤突变负荷筛选新抗原）及溶瘤病毒疗法（如T-VEC局部注射）。（四）特殊人群管理1.HBV相关肝癌：所有患者需终身服用强效低耐药的核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦），治疗期间每3个月检测HBVDNA（目标＜20IU/mL），HBsAg定量持续下降者预后更优。2.肝功能不全（Child-PughB8-9分）：系统治疗需调整剂量（如仑伐替尼减至4mg/d，瑞戈非尼减至80mg/d），优先选择免疫单药（如卡瑞利珠单抗200mgq3w），避免联合治疗增加肝毒性。3.门脉主干癌栓（Vp4）：传统视为手术禁忌，现推荐SBRT联合阿帕替尼（250mgqd），中位OS可达9.3个月（对比支持治疗4.2个月）。四、支持治疗与随访支持治疗贯穿全程，重点包括：（1）肝功能保护：避免肝毒性药物（如对乙酰氨基酚＞2g/d），补充维生素D（目标25-OH-D≥30ng/mL），必要时使用熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d）改善胆汁淤积；（2）疼痛管理：按WHO三阶梯原则，优先选择对肝功能影响小的药物（如羟考酮控释片），神经病理性疼痛加用加巴喷丁；（3）营养支持：目标热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（肝性脑病时调整为0.8-1.0g/kg/d），口服营养不足时补充肠内营养剂（如短肽型制剂）；（4）心理干预：通过PHQ-9量表筛查抑郁，中重度抑郁患者联合SSRIs类药物（如舍曲林50mgqd，监测肝功能）。随访方案根据治疗方式调整：手术/消融后每3个月检测AFP、肝功能及肝脏增强MRI（或超声+CT），2年后每6个月1次；TACE后每6-8周评估