经导管主动脉瓣置换术麻醉管理指南

经导管主动脉瓣置换术麻醉管理指南经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为治疗症状性严重主动脉瓣狭窄（AS）的重要手段，尤其适用于外科手术高危或禁忌患者，其围术期麻醉管理需结合患者病理生理特点、手术操作流程及多学科协作需求，制定个体化方案。麻醉团队需在术前全面评估患者风险，术中精准调控生理指标，术后密切监测恢复，以保障患者安全并优化预后。以下从术前评估、麻醉策略选择、术中管理要点及术后监护等方面展开具体阐述。一、术前评估与准备术前评估的核心目标是明确患者病理生理状态，识别潜在风险因素，为麻醉方案制定提供依据。需重点关注以下方面：1.心血管系统评估严重AS患者左心室（LV）呈向心性肥厚，顺应性降低，心输出量（CO）依赖于稳定的前负荷及适宜的心率（HR），且冠状动脉灌注主要依赖舒张期主动脉压（DBP）。需通过超声心动图（TTE/TEE）明确主动脉瓣口面积（AVA≤1.0cm²）、跨瓣压差（平均压差≥40mmHg）、LV射血分数（LVEF）及室壁运动情况；合并冠心病者需结合冠脉造影评估狭窄程度，判断是否需同期血运重建。此外，主动脉根部解剖（窦部直径、窦管交界、升主动脉直径）及外周血管条件（髂股动脉钙化、狭窄）影响瓣膜选择及入路方式，间接影响麻醉风险。2.合并症管理患者多为高龄（≥75岁），常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD）及神经功能障碍。高血压需控制收缩压（SBP）≤140mmHg，避免诱导期血压剧烈波动；糖尿病患者需优化血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），减少围术期感染及代谢紊乱风险；COPD患者需评估肺功能（FEV1/FVC＜70%提示气流受限）、动脉血气（PaO₂、PaCO₂）及长期氧疗需求，指导术中通气策略；CKD患者（eGFR＜60ml/min/1.73m²）需关注容量状态及电解质（尤其血钾），避免造影剂肾病（CIN）风险。3.患者状态与心理评估需评估患者意识状态、认知功能及配合度。意识模糊或无法配合指令者（如阿尔茨海默病）可能需全身麻醉（GA）；焦虑患者可术前给予小剂量苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑0.5-1mg静脉注射）缓解紧张，但需避免呼吸抑制。二、麻醉策略选择TAVR麻醉方式主要包括全身麻醉（GA）、清醒镇静（CS）及局部麻醉联合深度镇静（LA+DS），需根据患者病理生理特点、手术复杂度及团队经验综合决策。1.全身麻醉（GA）GA适用于预计手术时间长（＞3小时）、需气管插管保护气道（如误吸高风险、严重COPD伴高碳酸血症）、血流动力学不稳定或无法配合的患者。诱导期需选择对循环抑制轻的药物：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）或氯胺酮（0.5-1mg/kg）联合小剂量芬太尼（1-2μg/kg），避免丙泊酚（＞1mg/kg可能导致严重低血压）；肌松药首选顺阿曲库铵（0.15mg/kg），避免罗库溴铵（可能引起组胺释放）。维持期采用七氟烷（1-2MAC）联合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），维持麻醉深度（BIS40-60），同时避免过度抑制心肌收缩力。GA的优势在于完全控制气道、减少患者体动干扰手术操作，便于实施TEE及有创监测；劣势为可能增加血流动力学波动（尤其诱导期）、延长机械通气时间及ICU停留时间。2.清醒镇静（CS）/局部麻醉联合深度镇静（LA+DS）CS/LA+DS适用于配合度高、气道风险低、手术时间短（＜2小时）的患者。局部麻醉采用1%利多卡因（总量≤400mg）浸润穿刺点及鞘管置入路径；镇静药物首选右美托咪定（负荷剂量0.5-1μg/kg，10分钟泵注，维持0.2-0.7μg/kg/h）联合小剂量芬太尼（0.5-1μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.2μg/kg），维持RASS评分-2至-1（安静合作）。需密切监测呼吸（频率、SpO₂），备用纳洛酮（0.1-0.2mg）拮抗阿片类药物呼吸抑制。CS/LA+DS的优势为保留自主呼吸、减少对循环的干扰（避免正压通气降低前负荷）、加速术后康复；劣势为患者可能因疼痛或焦虑躁动影响手术，需麻醉医生全程关注患者主观感受并及时调整镇静深度。三、术中监测与关键环节管理术中需建立多维度监测体系，包括生命体征、有创血流动力学、器官功能及手术相关指标，重点关注以下环节：1.基础监测与有创通路常规监测包括ECG（持续ST段分析）、无创血压（NIBP，每3-5分钟1次）、SpO₂（指脉氧）、呼气末二氧化碳（EtCO₂，GA患者）及体温（维持36-37℃，避免低体温导致凝血障碍）。有创监测需在诱导前或镇静后建立：桡动脉置管（20G）连续监测动脉血压（ABP），目标SBP90-130mmHg（AS患者DBP需≥60mmHg保障冠脉灌注）；中心静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉）监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O），指导容量管理。2.经食管超声心动图（TEE）协同TEE是TAVR术中核心监测手段，需与麻醉团队实时沟通。术前TEE评估瓣环直径（指导瓣膜型号选择）、瓣叶钙化分布（预测瓣周漏风险）及LV流出道（LVOT）解剖（排除室间隔肥厚导致的LVOTO）；术中监测导丝/鞘管位置（避免主动脉损伤）、球囊扩张后瓣叶撕裂程度及反流情况；瓣膜释放后评估瓣架位置（是否移位）、瓣周漏（≤轻度为可接受）及LVOT血流速度（＞3m/s提示LVOTO）。麻醉医生需根据TEE结果调整治疗：如瓣周漏合并低血压时，可予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）提升DBP；LVOTO时需降低前负荷（呋塞米0.1-0.2mg/kg）或使用β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg负荷，0.05-0.2mg/kg/min维持）减慢HR，增加舒张期充盈。3.血流动力学调控AS患者CO对HR变化敏感，需维持HR60-85次/分：心动过缓（HR＜50次/分）可予阿托品（0.5mg）或临时起搏（右心室心尖部，频率70-80次/分）；快速房颤（HR＞100次/分）需胺碘酮（150mg静脉注射，随后1mg/min维持）控制心室率。容量管理需谨慎：低血容量（CVP＜8cmH₂O）可予晶体液（乳酸林格液）或胶体（羟乙基淀粉130/0.4，≤500ml）扩容；高血容量（CVP＞15cmH₂O）需限制补液并警惕急性左心衰（听诊肺部湿啰音、胸片肺水肿征）。血管活性药物首选去甲肾上腺素（α1激动为主，提升DBP），避免多巴胺（可能增加HR及心肌耗氧）；左心收缩功能不全（LVEF＜40%）可予多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（0.05-0.1μg/kg/min）增强收缩力。4.特殊操作期管理（1）球囊预扩张期：球囊充盈时阻断主动脉血流，导致SBP骤降（常＜60mmHg），需提前扩容（晶体液200-300ml）并备好去甲肾上腺素（0.1μg/kg/min起始），缩短球囊充盈时间（≤10秒）；（2）瓣膜释放期：瓣膜支架挤压传导系统可能诱发房室传导阻滞（AVB），需提前放置临时起搏导线（右心室），释放后持续ECG监测，Ⅲ度AVB或HR＜40次/分需立即起搏；（3）血管并发症处理：股动脉损伤（出血/夹层）需压迫止血或血管外科介入，此时需维持SBP≤100mmHg（降低出血风险），避免过度扩容加重出血。四、术后监护与快速康复术后需转入麻醉后监护室（PACU）或ICU，重点监测以下指标直至稳定：1.循环与呼吸功能持续ABP、ECG、SpO₂监测，GA患者待自主呼吸恢复、意识清醒（GCS≥13）、潮气量＞5ml/kg、SpO₂≥95%（FiO₂≤40%）后拔管；拔管后评估吞咽反射，避免误吸。CS/LA+DS患者需观察2小时，确认无呼吸抑制（呼吸频率12-20次/分）及血流动力学波动（SBP波动＜基础值20%）后转回普通病房。2.并发症排查（1）神经系统：评估意识状态、肢体活动（NIHSS评分），术后24小时内头颅CT排除脑卒中（TAVR卒中发生率约2-5%，多因钙化碎屑栓塞）；（2）肾功能：监测尿量（＞0.5ml/kg/h）、血肌酐（术后48小时较基线升高≥25%提示CIN），予水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前2-4小时至术后24小时）；（3）瓣周漏：术后TEE复查，中重度漏（有效反流口面积＞0.3cm²）需心内科评估是否再次干预；（4）传导阻滞：术后ECG提示新出现的左束支传导阻滞（LBBB）或PR间期延长（＞250ms）需动态观察，持续Ⅲ度AVB需植入永久起搏器。3.镇痛与补液术后疼痛多为穿刺点轻度疼痛，可予对乙酰氨基酚（1000mg，q6h）或非甾体抗炎药（塞来昔布200mg，qd）；避免阿片类药物（可能抑制呼吸）。补液量控制在1-1.5L/d（心功能正常者），CKD患者需限制入量（前1日尿量+500ml）。五、多学科协作与质量控制TAVR麻醉管理需贯穿“团队医疗”理念：术前与心脏介入科、超声科、心内科共同制定瓣膜型号及入路；术中与术者实时沟通操作步骤（如告知即将球囊扩张，提前准备升压药）；术后与ICU医生交接患者状态（重点记录血流动力学波动事件、血管活性药物用量及并发症处理）。此外，需建立麻醉质量控制指标：诱导期低血压（S